Атеросклероз – слово греческого происхождения (athere-кашица oma- масса skleros– твердый). Процесс атерогенеза, лежащего в основе поражения сосудов, определяют как хроническое системное заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа, в основе которого лежит комбинированное изменение интимы, включающее накопление апопротеин В-содержащих липопротеинов с последующим разрастанием соединительной ткани и образованием фиброзных бляшек.

     Изучение механизмов формирования атеросклеротического очага - в центре внимания исследователей уже более века. Можно отметить несколько принципиальных открытий:

  • холестериновая модель атеросклероза на животных
  • выявление атерогенных и антиатерогенных липопротеидов (липопротеидов низкой и высокой плотности, ЛПНП и ЛПВП, соответственно)
  • описание рецепторов как для нативных липопротеидов низкой плотности (В,Е-рецепторы), так и для модифицированных различным образом липопротеидов этого класса (рецепторы-мусорщики или скевенжер-рецепторы ).

     В последнее десятилетие особое внимание привлекают механизмы иммунной активации и воспаления. Главная роль в развитии заболевания отводится, прежде всего, таким иммунным клеткам как макрофаги и Т-клетки. Эндотелиальные клетки и гладкомышечные клетки сосудов также важны в патогенезе заболевания. Вклад этих клеток в развитие болезни обусловлен экспрессируемыми и секретируемыми ими провоспалительными цитокинам, хемокинам и скэвенджер-рецепторам. Гистопатологические и клинические данные показывают, что воспалительнные и иммунные реакции, протекающие в атеросклеротической бляшке – одна из основных причин острых коронарных эпизодов.

     Роль в атерогенезе гипергомоцистеинемии находится в центре внимания исследователей уже второе десятилетие. Наиболее надежными методами определения гомоцистеина в крови у больных атеросклерозом по мнению наиболее авторитетных зарубежных и отечественных ученых являются используемые в лаборатории атеросклероза с группой генной диагностики НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова методики высокоэффективной жидкостной хроматографии высокого давления (в.н.с. профессор А.А. Жлоба, 2004 г.) и автоматизированная иммунохемилюминисценция (с.н.с. В.И. Иванов).

     Морфологически атеросклеротический очаг характеризуется накоплением в субинтимальном пространстве макрофагов и гладкомышечных клеток, нагруженных капельками эфиров холестерина. Биохимически очаг прежде всего характеризуется накоплением атерогенных липопротеидов, повышением активности липоксигеназ, миело-, лактопероксидаз и наличием скевенджер-рецепторов на поверхности клеток. Нативные ЛПНП (нЛПНП) не обладают выраженными атерогенными свойствами, не могут напрямую захватываться макрофагами и индуцировать накопление холестерола в клетке. Накапливающиеся данные свидетельствуют о том, что модифицированные (и особенно окисленные ЛПНП) играют ключевую роль в инициации и прогрессии атеросклероза.

     В связи с прогрессированием атеросклероза важное значение придают С-реактивному белку (СРБ). Повышенный уровеньС-реактивного белка, определенного ультрачувствительным методом (hs-method), является предиктором развития рестеноза у больных с коронарным атеросклерозом после выполнения операции коронарного стентирования (с.н.с. О.Н. Машек, Ю.В. Скоробогатова).

     Анализ экскреции альбуминов с мочой, как один из первых маркеров поражения почек и косвенный способ оценки функционального состояния эндотелия, проводится у больных с нормальным анализом мочи (отсутствие протеинурии), при этом оценивается экскреция альбумина в сутки. У 40 % больных с клиническими проявлениями атеросклероза выявляется микроальбуминурия, что свидетельствует о начальных проявлениях поражения почек и эндотелиальной дисфункции.

     Клиническая значимость точного определения фенотипа дислипопротеинемии возрастает в последнее время параллельно увеличивающейся статистике сердечно-сосудистых заболеваний, в частности, артериальной гипертензии. Разработанные в последнее время высокотехнологичные прямые селективные методы определения холестерина в различных липидных фракциях внедрены в ФЦСКЭ для прямого определения общего холестерина, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, триглицеридов. Достоверность данных, получаемых прямым автоматизированным методом, была подтверждена также в 2004-2009 гг. Федеральной Системой Внешней Оценки Качества (ФСВОК) МЗ РФ в регулярных циклах испытаний.

     В сложных диагностических случаях помимо липидограммы важное значение приобретает прямое определение аполипопротеинов. В настоящее время имеется возможность иммуннотурбидиметического определения апобелков А1 и В. В нашей лаборатории такое определение выполняется автоматизированным методом с помощью реагентов и контрольных материалов фирмы “RocheDiagnosticsGmbH” (Швейцария).

    Современная диагностическая аппаратура позволяет оперативно и с высокой чувствительностью выполнять количественное измерение концентраций сердечных маркеров. Срочный тест на тропонин I, миоглобин, КК-МВ по массе выполнятся в течение 15-20 минут. Увеличение концентрации биохимических кардиальных маркеров после коронарной ангиопластики и/или имплантации коронарных стентов свидетельствует о гибели кардиомиоцитов. В соответствии с новыми критериями этот некроз должен расцениваться как инфаркт миокарда, поскольку является результатом ишемии миокарда. Инфаркты большого размера могут отмечаться при осложненных процедурах коронарной ангиопластики и обычно диагностируются клинически. И наоборот, небольшие инфаркты имеют место значительно чаще и, возможно, являются результатом микроэмболии из атеросклеротических бляшек, повреждаемых во время ангиопластики, или микроэмболии тромботическими частицами из пораженной области.

     К современным методам, позволяющим предсказать осложнения, относятся: импедансная агрегатометрия тромбоцитов в цельной крови, в том числе до и на фоне применения ацетилсалициловой кислоты (с.н.с. В.И. Иванов, к.м.н. Н.И. Казеннова), определение протеина С и S, фактора Виллебрандта (М.Е. Бельтюкова), определение концентрации фибриногена (кинетический метод) и активности системы комплемента (с.н.с. П.П. Бельтюков).

     Приоритетным направлением научно-исследовательской работы НИЛ атеросклероза является внедрение в практику методики определения мозгового натрийуретического пептида В-типа. Впервые в РФ в 2004 г. в нашей лаборатории был определен в плазме пациентов сердечной недостаточностью уровень пептида автоматизированным методом на анализаторе “Аксим”(“Эбботт”, США). Значимое повышение концентрации мозгового натрийуретического пептида B-типа (МНП) было выявлено у всех больных хронической сердечной недостаточностью IIIи IV функционального класса хронической сердечной недостаточностью, причем у больных IV класса показатель в среднем превышал нормальные значения более чем в 40 раз. Были выявлены достоверные взаимосвязи уровня МНП с гепатомегалией, асцитом и прибавкой веса у этих пациентов, но не было достоверных связей между концентрацией МНП и характером текущей терапии и базовыми биохимическими показателями.

     Таким образом, современные лабораторные технологии способны при их правильном применении существенно помочь врачу в диагностике, подборе терапии и профилактике осложнений атеросклероза. Генетические исследования в клинической кардиологии находятся в начальной стадии развития, однако уже сейчас ясно, что в видимом будущем их роль будет существенно возрастать.