Не заполнять данные и вернуться обратно

Предварительная заявка на прием

Шаг 1 — наши услуги

впервые в Центре?      да   нет

платное посещение?      да   нет
откуда вы узнали о нашем Центре?

выберите услугу:
консультации специалиста
исследование
 

Шаг 2 — ваши персональные данные

фамилия
имя
отчество
номер и серия паспорта
дата рождения число   месяц   год
 

Шаг 3 — выбирите удобное для вас время

желаемая
дата
посещения
 день   месяц  

 время  
примечания к заявке

контактный
телефон


(желательно мобильный)
e-mail

(поле не обязательно для заполнения)
 

Шаг 4 — завершение записи

answer

Введите, пожалуйста, код подтверждения, который вы видите на картинке

Информированное согласие


В соответствии с требованием п.1 ст.6 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных».
При регистрации предварительной заявки на приём я даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение моих паспортных данных, данные о здоровье и иных данных, собранных в анкете.
Цель обработки: осуществление медицинского (амбулаторного и/или стационарного) лечебно-диагностического процесса.
Данное согласие действует в течение 50 (пятьдесят) лет; Отзыв настоящего согласия на обработку персональных данных осуществляется в письменной форме путем направления в медицинское учреждение письменного документа, содержащего требование об отзыве согласия.
 
Проверьте правильность ввода данных и кода подтверждения, все поля обязательны для заполнения

Заполните все поля