Геном человека состоит из 22 тысяч генов, кодирующих белки для обслуживания нашего метаболизма, тогда как микробиом привносит, по разным оценкам, в 150–360 раз большее количество уникальных кодирующих генов, чем собственно человеческих. В этой связи ученым представляется обоснованным, что иммунологический и метаболический потенциал микробиоты кишечника может иметь непосредственное отношение, в том числе, и к модулированию резистентности миокарда к ишемическому реперфузионному повреждению. Исследователи предполагают, что симбиотические микроорганизмы, на основе которых разрабатываются пробиотические препараты, существенно влияют как на течение нормальных физиологических процессов, так и при патологических состояниях, в особенности воспалительной природы.

«Эволюционно адаптированные пробиотические микробы жизненно заинтересованы в сохранении взаимовыгодных отношений с хозяином. Мы предполагаем, что бактерии защищают клетки сердца от токсического повреждения и последствий кислородного голодания через тонкую регуляцию про- и противовоспалительных сигнальных молекул», — пояснил директор Института экспериментальной медицины НМИЦ им. В. А. Алмазова Михаил Михайлович Галагудза.

Для определения кардиопротективных возможностей пробиотических микроорганизмов была разработана оригинальная экспериментальная модель полиморбидности на мелких грызунах, включающая первичное висцеральное ожирение (ПВО), воспалительное заболевание толстой кишки (ВЗТК) и антибиотико-индуцированный дисбиоз (АИД). Данный букет патологий, широко распространенный в клинике, у экспериментальных животных характеризовался существенным увеличением показателей ряда провоспалительных цитокинов.

За несколько дней до моделирования инфаркта миокарда и АИД в остром эксперименте и далее в течение 8 дней разным группам крыс с ПВО внутрижелудочно вводили различные пробиотические штаммы и смеси штаммов.

Наблюдения показали, что введение смеси Lactobacillus acidophilus и Bifidobacterium animalis, в отличие от других пробиотиков, на 10 % уменьшило размеры повреждений сердечной мышцы, вызванных инфарктом. Это улучшение в состоянии здоровья сердца животных сопровождалось снижением концентрации провоспалительных цитокинов и улучшением общего состояния организма, в том числе пищеварительной системы.

Как предполагают ученые, в основе механизма кардиопротекции лежит способность симбиотических микроорганизмов синтезировать блокаторы некоторых провоспалительных цитокинов, рецепторов к ним либо модулировать экспрессию их генов. Дальнейшее изучение механизмов пробиотической кардиопротекции, как надеются исследователи, поможет создать новые лечебно-профилактические подходы в кардиологии путем подбора штаммов для новых лекарственных пробиотических препаратов и продуктов функционального питания.

Новость в СМИ:

Стимул

В мире робот-ассистированная хирургия вот уже более 20 лет успешно применяется в разных областях — главным образом в урологии, гинекологии и общей хирургии, демонстрируя отличные результаты лечения, в том числе при редких и тяжелых заболеваниях. Хирургические роботы обеспечивают безопасность вмешательства за счет точности разреза, минимального повреждения окружающих тканей, лучших условий для наложения швов и остановки кровотечения, особенно при проведении операций в труднодоступных отделах организма.

В 2011 году в ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России начали проводить операции с применением роботической системы Da Vinci Si. В 2020 году был создан центр роботической хирургии с тренинг-центром, который возглавил д.м.н., профессор М. С. Мосоян. В 2022 году центр роботической хирургии Университетской клиники оснащен роботической системой нового поколения Da Vinci Xi, обеспечивающей самые оптимальные возможности проведения операций на органах мочеполовой системы.

Директором Института педиатрии и перинатологии д.м.н. Т. М. Первуниной проделана значительная организационно-методическая работа, позволившая сделать роботохирургию частью системы специализированной медицинской помощи девочкам с гинекологическими заболеваниями. В 2018 году в роботическом центре НМИЦ им. В. А. Алмазова врач — акушер-гинеколог высшей категории, д.м.н. Э. В. Комличенко впервые в России выполнил операцию у девочки 13 лет с пороком развития матки.

Примером командного подхода специалистов роботического центра, урологов и гинекологов является случай успешного хирургического лечения 14-летней девочки с сочетанным пороком мочеполовой системы. У пациентки отсутствовала правая почка, что сочеталось с удвоением матки, при этом правая матка функционировала и имела шейку, а левая была в виде мышечного валика без признаков функции, влагалище отсутствовало (агенезия). Результатом стало скопление крови в полости функционирующей матки и в ее шейке. Менструальная кровь, не имея выхода наружу, забрасывалась через маточную трубу в брюшную полость. В результате девочка страдала от невыносимых периодически возникающих болей в животе.

Установить диагноз помогло проведение МРТ малого таза. Стало понятно, что оперативное лечение было единственным вариантом лечения пациентки. Обратившись в отделение гинекологии для подростков Детского лечебно-реабилитационного комплекса Центра Алмазова, родители девочки задавали вопрос о возможности проведения операции, которая могла бы сохранить возможность менструаций и репродуктивной функции. Консилиум в составе директора Института перинатологии и педиатрии д.м.н. Т. М. Первуниной, заведующего отделением д.м.н. Н. А. Кохреидзе; заместителя главного врача по онкологии д.м.н., профессора Э. В. Комличенко; руководителя НИЛ детской хирургии врожденных пороков развития д.м.н., профессора И. М. Каганцова и заведующего кафедрой урологии с курсом роботической хирургии, руководителя центра роботохирургии д.м.н., процессора М. С. Мосояна заключил, что такую возможность может обеспечить проведение роботической операции.

После предварительного этапа, во время которого пациентке проводили подготовку тканей промежности, психологическую поддержку, состоялась операция выполнения робот-ассистированного интроито-цервикального анастомоза, вследствие чего созданы условия для отведения менструальной крови в наиболее физиологическом варианте. Выполнению поставленной задачи способствовало применение интраоперационной эндоскопической ультразвуковой навигации. В операции попеременно участвовали шесть врачей-хирургов. Роботический этап операции выполнен М. С. Мосояном и Э. В. Комличенко. Ассистентами роботического этапа были врачи — В. А. Стасюкевич (гинеколог) и Д. А. Федоров (уролог), Н. А. Кохреидзе отвечала за навигацию, влагалищный этап, стратегирование, И. М. Каганцов — за навигацию и стратегирование. Следует отметить, что в мировой литературе описаны единичные случаи проведения таких операций.

 
В Центре Алмазова активно осуществляется мультидисциплинарный подход в решении проблем высокой степени значимости в различных направлениях. Основой такой деятельности является работа центров компетенций, синтезирующих научные, практические и технологические достижения как для решения научно-практических задач, так и в целом на благо пациентов.

Очень важно, что у граждан нашей страны есть возможность получать высокотехнологичную специализированную помощь мирового уровня с минимальным количеством осложнений и нежелательных последствий.

Специалисты подробно изучили магнитно-резонансную семиотику приращения плаценты и составили алгоритм формирования МР-заключений (все эти данные были опубликованы в учебном пособии «Магнитно-резонансная томография в диагностике приращения плаценты у беременных во II и III триместрах»).

«Бомба замедленного действия» — так называют акушеры-гинекологи одно из самых жизнеугрожающих состояний во время беременности, опасное и тяжелое заболевание — приращение плаценты. Оно чаще других сопряжено с такими лидирующими причинами материнской смертности, как разрыв матки и массивное акушерское кровотечение, из-за чего женщине требуются максимально быстрая остановка маточного кровотока и переливание крови. Иногда вследствие этого возможны инфекционные осложнения и даже удаление матки.

Частота случаев приращения плаценты значительно возросла за последние несколько десятилетий: с 1/30 000 в 1950-х годах до 2/1000 к 2000-м годам и до 3/1000 в настоящее время. Основными причинами возникновения такого опасного для жизни беременной состояния чаще всего являются: патология эндометрия, предлежание плаценты, предшествующие настоящей беременности миомэктомия, кесарево сечение и любые другие оперативные вмешательства на матке.

При сопутствующих обстоятельствах уже на самых ранних сроках беременности происходит аномальная инвазия бластоцисты как по глубине, так и по расположению в полости матки. Вслед за которой происходит и аномальное ремоделирование материнских сосудов.

Placenta Accreta Syndrome, Edited by Robert M. Silver, M.D., 2017 г.

Массивное кровотечение возникает именно из-за значительно выраженного коллатерального кровотока в малом тазу, а также из-за формирования гипернеоваскуляризации в матке во время развивающейся беременности с приращением плаценты.

Еще в 1990-х — начале 2000 годов диагностика этой патологии была возможна только интраоперационно. Это не позволяло своевременно готовиться к таким грозным осложнениям, как массивное кровотечение, нередки были случаи гибели беременной и плода в родах.

По данным департамента медицинской помощи детям и родовспоможения Минздрава России от 2016 года, «частота врастания плаценты в стенку матки по данным патологоанатомического исследования составляет 21,4 %», при этом «ни в одном из случаев до начала кровотечения не было диагностировано врастание ворсин плаценты в стенку матки». Анализ незапланированных ситуаций, связанных с предлежанием и приращением плаценты, показал наличие проблем, связанных с отсутствием своевременной пренатальной диагностики и подготовки к родоразрешению таких женщин.

В то время акушеры-гинекологи готовились к любому возможному исходу, когда входили в операционную к беременной с предлежанием и подозрением на приращение плаценты. Диагноз подтверждался или выставлялся в операционной с последующим гистологическим исследованием макропрепарата — удаленной матки. Объемы кровопотери у женщин с одинаковым диагнозом «приращение плаценты» были разными и непредсказуемыми. Четкого понимания при наличии порой одинаковых по описанию признаков УЗИ и МРТ не было.

Проблема пренатальной диагностики приращения плаценты того времени была связана с тем, что специалистами оценивалось наличие ряда УЗ- или МР-признаков приращения плаценты с установлением вероятности факта приращения.

С 2018 года специалисты Центра Алмазова (заведующий группой — ведущий научный сотрудник НИГ лучевых методов исследования в перинатологии и педиатрии, доцент кафедры лучевой диагностики и медицинской визуализации Института медицинского образования Центра Алмазова к.м.н. И. А. Мащенко; ведущий научный сотрудник НИЛ лучевой визуализации, доцент кафедры лучевой диагностики и медицинской визуализации ИМО Центра Алмазова к.м.н. А. Ю. Ефимцев; главный научный сотрудник НИО лучевой диагностики, заведующий кафедрой лучевой диагностики и медицинской визуализации ИМО Центра Алмазова д.м.н., профессор Г. Е. Труфанов, заведующий отделением магнитно-резонансной томографии, врач-рентгенолог А. В. Рыжков, аспиранты кафедры лучевой диагностики и медицинской визуализации Е. С. Семенова и Е. Д. Вышедкевич) изучали исторические аспекты этой проблемы, современные классификации и терминологию, а также данные по этиологии и патоморфологическим особенностям развития маточно-плацентарной области в норме и при приращении плаценты.

Классификация FIGO (2018) + Консенсус FIGO (2020) для клинической и пренатальной диагностики группы плацентарных нарушений адгезивно-инвазивного спектра + МКБ 10

Особое внимание было уделено изучению возможностей МРТ в прогнозировании интраоперационных факторов риска кровотечения у беременных с приращением плаценты с подробным изучением такого признака, как гиперваскуляризация. Во многих отечественных и зарубежных статьях этот признак перечислялся наряду с другими, но без должного описания возможного его влияния на развитие кровотечения.

При ретроспективном анализе клинических случаев 2019 года исследователи обратили внимание на наличие выраженной сети сосудов как внутри матки, так и за ее пределами, в параметрии у всех беременных с подтвержденным приращением, а также на связь этих признаков со степенью приращения плаценты и объемом интраоперационной кровопотери. Результаты проведенного исследования были опубликованы в виде постерного доклада на IPR2021.

Знание факторов риска, понимание патофизиологии приращения плаценты, а также специально разработанный сотрудниками НИГ лучевых методов исследования в перинатологии и педиатрии алгоритм пренатальной МРТ-диагностики и комплексной оценки ее результатов в настоящее время способствует более раннему выявлению этой патологии, определению распространенности и выраженности патологического процесса в матке и за ее пределами в начале третьего триместра, прогнозированию возможных вариантов осложнений, что способствует планированию оптимальных сроков и тактики оперативного родоразрешения, применения рентгенэндоваскулярных методик и иных кровосберегающих технологий на этапе хирургического вмешательства, что в конечном счете позволяет существенно снизить риски развития осложнений.

Информация для пациентов, которым показано МРТ-исследование во время беременности

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — безопасный и информативный метод диагностики, который применяется в клинической и научно-исследовательской пренатальной практике почти 40 лет.

В настоящее время в НМИЦ им. В. А. Алмазова используются высокопольные магнитно-резонансные томографы с индукцией магнитного поля от 1 до 3 Тесла. С помощью МРТ можно визуализировать нормальную анатомию и патологические изменения органов и тканей будущей матери и плода, а отличный межтканевой контраст позволяет фиксировать даже мелкие детали.

Важным фактом является возможность получения МР-изображений с любой необходимой ориентацией и толщиной среза (до 1,5–2 мм), в том числе и в движении при кинорежиме. Это особенно актуально при исследовании плода.

Специфические характеристики изменений, благодаря получению различных импульсных последовательностей и характеристик интенсивности сигнала, позволяют врачам-рентгенологам проводить дифференциальную диагностику патологических состояний.

МР-изображения при исследовании на 1.5 или 3.0 Т МРТ-аппаратах обладают лучшим временным разрешением и небольшой длительностью МР-исследований. Эти возможности крайне актуальны для МР-визуализации плода, а также различных движущихся органов (например, сердце, органы брюшной полости и т. п.) человека.

В НМИЦ им. В. А. Алмазова МРТ беременным выполняется по показаниям (неакушерская патология, аномалии развития, патология плаценты и др.) и при обосновании цели исследования лечащим врачом. Возможно проведение исследования по направлению или на договорной основе.

Как беременной подготовиться и пройти магнитно-резонансное исследование

Магнитно-резонансное исследование — это метод диагностики без ионизирующего излучения, который отвечает всем требованиям безопасности для исследования во время беременности.

Для успешного проведения МРТ и получения достоверных результатов необходимо взаимодействие между лечащим врачом, специалистом МРТ и самой беременной женщиной на всех этапах — от подготовки до получения результатов.

Какие могут быть показания для направления на МРТ во время беременности?

На любом сроке беременности:
1. Неотложные медицинские показания.
2. Невозможность получить искомую информацию другими методами диагностики.
3. Результат МРТ-исследования может повлиять на тактику ведения беременности.
4. Проведение исследования в периоде после родоразрешения может оказаться несвоевременным.

С 18 недели беременности:
1. При наличии сложностей, связанных с выполнением УЗИ.
2. При подозрении на патологию плода перед проведением пренатального консилиума.
3. При патологии плаценты (например, предлежание плаценты и подозрение на ее приращение, плацентомегалия, трофобластическая болезнь и др.).
4. Фето- и пельвиометрия для определения рисков диспропорции между размерами плода и размерами таза беременной.
5. Неакушерская патология у беременной (подозрения на образования, острая хирургическая патология, преэклампсия и др.).

Как происходит подготовка к МРТ?

1. Первичное информирование лечащим врачом: исключение абсолютных и относительных противопоказаний для МР-исследования (наличие несовместимых с томографом электронных систем и др. ферромагнитных систем в теле, клаустрофобия и др.).

2. Оповещение лечащим врачом обоих родителей об ожидаемых результатах МРТ-исследования.

3. Оповещение беременной о безопасности метода, методических особенностях МРТ-исследования.

4. Предупреждение женщины о необходимости:
• прекращения приема железосодержащих препаратов за несколько дней до исследования из-за возможных артефактов от их наличия в кишечнике;
• отказа от кофеин- и сахаросодержащих продуктов;
• приема пищи за 4 часа до обследования для уменьшения артефактов от перистальтики кишечника и «послеобеденных» движений плода;
• опорожнения мочевого пузыря непосредственно перед исследованием.

5. Рекомендации по одежде для исследования: легкая и комфортная одежда (х/б майка, футболка, лосины, брюки без молний, заклепок, страз и т.п., носки).

Какой план исследования?

1. Заполнение анкеты беременной для проведения МРТ и информированного согласия на исследование.

2. Ознакомление пренатального врача-рентгенолога с анамнезом и обоснованной лечащим врачом целью МРТ-исследования:
• матери: карта беременной + данные всех исследований/скринингов;
• плода: гестационный возраст (более 18 нед.) + данные всех исследований/скринингов.

3. Планирование МРТ-исследования: определение приоритетных программ для заданной цели исследования и плоскостей сканирования зоны исследования.

Как проходит получение МР-изображений?

Беременная располагается на столе-транспортере, который помещается внутрь длинного туннеля МР-томографа.

Положение беременной может быть либо полубоком, если ее не беспокоит синдром аортокавальной компрессии, либо на левом боку.

На область исследования, чаще всего это живот, укладывают специальную плоскую катушку, которая нужна для получения МР-изображений.

Во время исследования беременная может ощущать незначительные вибрации от стола-транспортера. Опасаться этого не стоит; также во время исследования будет немного шумно, не стоит этого пугаться, это нормальная работа аппарата. Беременная будет защищена от вибрации специальным матрасом на столе-транспортере и наушниками, плод защищен маткой и тканями живота беременной.

Сколько времени необходимо для МРТ-исследования и на получение ответа на вопросы лечащего врача?

Максимальное время сканирования — 30 минут. За это время получают изображения в разных плоскостях и разных импульсных последовательностях. Однако время пребывания беременной в самом отделении МРТ может быть дольше на 15–20 минут. Это связано с подготовкой к исследованию и постпроцедурным периодом адаптации беременной после длительного нахождения в туннеле МР-томографа в положении лежа и без возможности двигаться.

Почему некоторые программы могут повторяться?

Потому что плод порой очень подвижен, и из-за этого некоторые изображения могут быть недостаточно качественными для диагностики. Их следует повторить, чтобы МРТ-исследование было полноценным.

А что дальше? Постпроцедурный период

После окончания сканирования беременная медленно поднимается и присаживается на несколько минут. Потом ей помогают встать со стола-транспортера и провожают в комнату ожидания результатов МРТ-исследования, где она может выпить чай, сок, воду и перекусить.

Когда будет готов результат? Постобработка данных

Расшифровка полученных изображений может занять у специалиста от 1 до 24 часов. В экстренных случаях заключение выдается в максимально быстрые сроки.

История 40-летнего Алексея Михайловича Носова из Мичуринска Тамбовской области не может не тронуть. Диагноз «эпилепсия» ему поставили еще в грудном возрасте. И с этой болезнью он жил до 37 лет.

Пациент Алексей Носов после планового обследования в Центре Алмазова

«Приступы иногда происходили раз в неделю, а иногда и по 5 раз в день. Иногда они случались ночью, а иногда — днем. Это нельзя было никак предсказать. Врачи назначали мне различные препараты, но они не помогали решить проблему, а лишь немного снижали частоту приступов», — рассказал нашему корреспонденту Алексей Михайлович.

Однажды мать пациента узнала на тематическом форуме в интернете о возможности оперативного лечения эпилепсии и попыталась уговорить сына сделать операцию. Однако чтобы решиться на этот шаг, Алексею потребовалось более 10 лет.

«В свои 37 я смог победить страх. Признаться честно, меня подтолкнуло к этому ухудшение моего состояния. Приступы стали случаться по 7 раз в день, а потом и вовсе — только встаешь и тут же снова падаешь. И я в буквальном смысле слова приполз к матери, когда мне в очередной раз было плохо, и сказал ей: «Поехали! Это все равно не жизнь, а операция — это хотя бы шанс начать жить нормально», — вспоминает пациент.

Алексей с матерью отправился в Санкт-Петербург в РНХИ им. проф. А. Л. Поленова, старейший в мире нейрохирургический институт, где накоплен уже почти вековой опыт (с 1926 года).

Руководитель НИЛ эпилептологии НМИЦ им. В. А. Алмазова к.м.н. Г. В. Одинцова

«У нас очень хорошая база знаний, много накопленного опыта в области нейрохирургии и по лечению эпилепсии. И, объективно говоря, к нам попадают самые сложные пациенты России, от некоторых из них отказываются в других клиниках, а мы принимаем и успешно оперируем», — отметила руководитель НИЛ эпилептологии к.м.н. Галина Вячеславовна Одинцова.

«В идеале пациенту с эпилепсией за хирургической помощью необходимо обращаться уже после двух лет неэффективной консервативной терапии. Однако, как правило, пациенты обращаются к нам позднее — в среднем после 19 лет безуспешной борьбы с болезнью. У пациента Носова «стаж эпилепсии» один из самых больших среди наших пациентов, и, конечно, в связи с этим был хуже первоначальный прогноз эффективности операции. При этом хочу отметить, что у нас в институте представлены разные методы хирургического лечения, в том числе и малоинвазивные селективные стереотаксические операции на головном мозге. Наш опыт оперативных вмешательств по поводу эпилепсии благоприятный: с низкой частотой послеоперационных осложнений и без летальных исходов. В ряде случаев отмечается снижение когнитивных функций, в частности ухудшение
памяти, но, к счастью, эти нарушения нам удается исправить в процессе послеоперационной
реабилитации», — добавила Галина Вячеславовна.

Заведующая нейрохирургическим отделением № 2 НМИЦ им. В. А. Алмазова к.м.н. В. Г. Нездоровина

После тщательной предоперационной подготовки (МРТ, электрофизиологическое исследование головного мозга и др.) пациент Носов был прооперирован к.м.н. Викторией Геннадьевной Нездоровиной, заведующей нейрохирургическим отделением № 2 — отделением функциональной нейрохирургии, единственном в Северо-Западном регионе, специализирующемся в том числе на хирургическом лечении эпилепсии.

«После трех с половиной часов операции и суток в реанимации я открыл глаза и сначала очень перепугался. У меня все двоилось в глазах, но врачи сказали, что так бывает, и все должно пройти. И через две недели, действительно, все прошло. И припадки тоже. Ни одного не было после операции. Как я благодарен врачам и своей матери, просто не передать! Теперь моя жизнь только началась!», — поделился эмоциями пациент.

До операции Алексей пытался жить «как все», но из-за болезни многое было невозможным. Он получил школьный аттестат, обучаясь дома. Колледж окончить не смог по состоянию здоровья. Несмотря на это, работал — занимался набором текстов и ремонтом компьютеров и ноутбуков на дому, освоив профессию самостоятельно. Работал до тех пор, пока его состояние совсем не ухудшилось.

За прошедшие после операции три года жизнь Алексея резко изменилась: он начал заниматься спортом, о чем раньше только мечтал, женился и обрел семейное счастье. Успел стать дважды папой: у Алексея родились сын и дочка. Вернулся к своей работе на дому и вышел на дополнительную работу в офис. Внося те или иные кардинальные изменения в свою жизнь, Алексей советовался с врачами.

«Его преображение было невероятным. К нам Алексей пришел очень пессимистичным, измученным болезнью человеком. За три года он изменился до неузнаваемости. С ним стало приятно общаться, он стал совсем по-другому говорить и даже выглядеть. Теперь он позитивен и полон планов на дальнейшую жизнь», — отметила оперировавшая Алексея Виктория Геннадьевна.

«У пациента Носова была височная эпилепсия. Это самый распространенный вид эпилепсии и самый хорошо изученный. Сложность была в том, что за столь длительное время болезни (37 лет) в эпилептическую систему включились уже обе височные доли. Благодаря наличию всех возможностей предоперационной диагностики в нашем учреждении, мы выявили ведущий эпилептический очаг и удалили часть одной из височных долей (обе удалять нельзя, это чревато необратимыми последствиями). Самое сложное в хирургии эпилепсии — определить зону головного мозга, которая генерирует приступы и которую нужно удалить, не затронув другие области. В определенных случаях мы будим пациента во время операции, разговариваем с ним, задаем ему вопросы, даем задания, просим двигать руками и ногами, постоянно контролируя важные функции. В целом, хирургическое лечение эпилепсии — это сложная командная работа, благодаря которой мы минимизируем возможные осложнения и получаем хорошие результаты!» — добавила нейрохирург.

Сейчас пациент Носов находится на консервативной терапии, поскольку отменять ее сразу и резко нельзя. Алексей приезжает раз в 4–6 месяцев на плановое обследование. В перспективе лечащий врач Галина Вячеславовна планирует снизить количество препаратов, а затем и отменить их совсем при хороших показателях (отсутствие припадков более 5 лет, хорошая энцефалограмма).

«Всем другим людям, кто находится сейчас в том же положении, в котором был я три года назад, и тоже боится операции, я бы посоветовал не дотягивать до последнего. Ведь может быть уже поздно! Я очень рад, что я успел, и сейчас я только начинаю жить», — подытожил Алексей.

В РНХИ им. проф. А. Л. Поленова еженедельно проходят консультации как нейрохирурга, так и эпилептолога. В среднем, от первого обращения к доктору до хирургического лечения проходит около трех месяцев, в которые проводится обязательная тщательная предоперационная подготовка. Сама операция проводится по квоте на высокотехнологичное лечение (бесплатно для пациента), которую может получить каждый нуждающийся в лечении пациент.

Гринева Е.Н.¹, Халимов Ю.Ш²., Бабенко А.Ю.¹, Каронова Т.Л.¹, Цой У.А.¹, Попова П.В.¹, Далматова А.Б.¹, Лаевская М.Ю.¹,
Карпова И.А.³, Бреговский В.Б.³, Шустов С.Б.²

1.ФГБУ «НМИЦ им. Алмазова» МЗ РФ, институт эндокринологии
2.ФГБВОУ ВО «Военно-Медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ
3.СПб территориальный диабетологический центр в составе СПб ГБУЗ «Городской консультативно-диагностический центр №1»

* в рекомендациях использованы данные из текущих публикаций по COVID-19

1. Сахарный диабет и COVID-19

Сахарный диабет (СД) относят к факторам риска ухудшения течения и развития тяжелых форм COVID-19 и смертности от нее. Риск развития тяжелых форм по разным источникам составляет от 16,2 до 9,2% и зависит от возраста (в наиболее высоком риске находятся пожилые пациенты), наличия других заболеваний (пациенты с сопутствующими серьезными хроническими заболеваниями сердца, легких) и контроля гликемии (высокий риск при плохом контроле, большом стаже СД, наличии сосудистых осложнений). Хроническая гипергликемия вызывает дисфункцию иммунной системы и увеличивает риск заболеваемости и смертности из-за любой инфекции, включая COVID-19. Риск смерти увеличен примерно в 2 раза. При СД, особенно с сосудистыми осложнениями, увеличен риск почечных и сердечных осложнений.

          1.1. Особенности клинической картины:   

• высокий риск дегидратации, особенно при приеме препаратов, повышающих ее риск (глифлозины);
• высокий риск гипогликемий (особенно при приеме препаратов сульфонилмочевины и инсулина) – риск усугубляется при отказе от пищи и совместном приеме с противовирусными препаратами группы хлорохинов;
• высокий риск вторичной бактериальной инфекции, тромбоэмболий и почечных осложнений.

          1.2. Особенности обследования:

• обязательный мониторинг гликемии (частота зависит от тяжести состояния: при среднетяжелом течении – каждые 4 часа, при тяжелом – каждые 2 часа);
• контроль кетонов крови и мочи, КОС, гематокрит – при среднетяжелом течении 1 р/сут, при тяжелом 2 р/сут и чаще (по ситуации);
• особое внимание – на признаки гемоконцентрации (нарастание гематокрита) – коррекция объема регидратации.

          1.3. Особенности лечения:

Тактика ведения СД меняется в зависимости от тяжести течения COVID-19:

• При легком и среднетяжелом течении COVID-19, когда лечение пациента осуществляется в домашних условиях, терапия сахароснижающими препаратами остается прежней (в случае нормогликемии — 6-10 ммоль/л) или корректируется (при декомпенсации при превышении гликемии 10 ммоль/л или снижении ниже 3,9 ммоль/л минимум двукратно) в соответствии с текущими рекомендациями до достижения целевых значений гликемии. Для снижения риска декомпенсации пациентам рекомендуется более жесткое соблюдение диеты. Для профилактики дегидратации – употребление 2,5-3 л жидкости в сутки, за исключением пациентов, которым требуется ограничение потребления жидкости (сердечная недостаточность) и водный режим определяется индивидуально кардиологом.
• При среднетяжелом течении (стационарное лечение) в отсутствие дыхательной и/или сердечной недостаточности и нарушений гемодинамики, при удовлетворительном контроле гликемии (среднесуточная гликемия 8-10 ммоль/л) терапия диабета может проводиться в прежнем объеме, но пероральные препараты можно использовать ограниченно; при наличии гипогидратации – прервать терапию глифлозинами, заменив их на препараты, не усугубляющие риск дегидратации. При нестабильной гемодинамике (дыхательная, сердечная, почечная недостаточность) также целесообразно прервать терапию глифлозинами (риск кетоацидоза, острой почечной недостаточности, дегидратации), метформином (риск лактатацидоза), глитазонами (задержка жидкости, ухудшение СН) и препаратами сульфонилмочевины с высоким риском гипогликемии (глибенкламид, глипизид, глимепирид). Возможно применение иДПП4 (кроме саксаглиптина), арГПП1 (дулаглутид, лираглутид, эксенатид, ликсесенатид) и гликлазида модифицированного высвобождения. При выраженной рвоте и диарее – переход на введение короткого/ультракороткого инсулина по уровню гликемии по «скользящей шкале» (см. Табл. 1).

Таблица 1

• При гликемии натощак, превышающей 8 ммоль/л к терапии коротким инсулином следует добавить инсулин пролонгированного действия в 22.00 в стартовой дозе 0,1 ед/кг массы тела с последующей титрацией дозы до достижения целевых значений гликемии.
• При тяжелом и критическом течении – целевыми показателями гликемии следует считать глюкозу натощак – менее 8 ммоль/л, после еды – менее 11 ммоль/л, снижение гликемии ниже 7 ммоль/л требует снижения дозы инсулина, а при гликемии ниже 5 ммоль/л дополнительно необходимо внутривенное введение 5 % раствора глюкозы. Если пациент в сознании, самостоятельно принимает пищу и нет выраженных нарушений гемодинамики, ведение на подкожных инъекциях инсулина (табл. 1).
• Пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких и/или при невозможности самостоятельного приема пищи, необходимо перевести на внутривенное введение растворов инсулина короткого действия (лучше инфузоматом, в случае его отсутствия с помощью систем для внутривенного введения) и глюкозы в соответствии с алгоритмом:
  — Если пациент не ест и не получает парентерального питания или непрерывного питания через зонд, и уровень глюкозы крови < 14 ммоль/л (250 мг/дл), внутривенная инфузия должна включать глюкозу ≥ 5 гр/ч в виде 5 % раствора.
  — Используется в/в инфузия короткого инсулина (стандартный раствор – 1 ед/мл (50 ЕД инсулина в 50 мл физ. раствора).
  — До начала инфузии рекомендуется смыть приблизительно 6 мл раствора через систему.
  — Инсулин вводят (с использованием инфузомата) со скоростью 0,5 ед/ч, если уровень гликемии целевой, или 0,1 ед/кг/ч – при значениях гликемии выше целевых.
  — Уровень глюкозы определяют до начала инфузии и затем каждый час, используя забор крови из пальца (лаборатория или сертифицированный медицинским учреждением глюкометр) с коррекцией скорости инфузии по уровню гликемии в соответствии с алгоритмом (табл. 2).

Таблица 2

Примечание: начинается введение инсулина по алгоритму 1 (табл. 2) и в случае отсутствия достижения целевых значений в течение трех часов, переходят на более высокий уровень (к алгоритму 2 и т.д.).

Если пациент имеет высокий риск объемной перегрузки (сердечная недостаточность, анурия, большой объем инфузий других растворов, повышение ЦВД), то используется следующий протокол ведения:

• Основной раствор: 25 ЕД инсулина в 50 мл. физ. раствора.
• Дополнительный раствор: 40 % раствор глюкозы.
• Контроль гликемии каждый час с коррекцией скорости инфузии растворов (табл. 3).

Таблица 3

          1.4. Особенности специфической терапии COVID-19 при СД:

• хлорохин/гидроксихлорохин – способны усиливать эффекты инсулина и препаратов из группы сульфонилмочевины. Может потребоваться коррекция доз (снижение, отмена ПСМ).
• лопинавир/ритонавир – возможно усиление инсулинорезистентности с повышением уровня гликемии. При совместном с ними использовании усиливаются эффекты глибенкламида и иДПП4 (вилдаглиптин и ситаглиптин) (риск гипогликемий).
• учитывая, что, как гипогликемия, так и терапия хлорохином/гидроксихлорохином могут вызывать удлинение интервала QT (высокий риск внезапной смерти) –пациентам с эпизодами гипогликемий на данной терапии показан ЭКГ мониторинг.

          1.5. Показания для консультации в дистанционном центре:

• гликемия выше 11 ммоль/л при двух последовательных измерениях;
• кетонурия или кетонемия;
• рвота, диарея, препятствующие приему препаратов перорально;
• гипотония;
• повторные гипогликемии;
• решение вопроса о назначении препаратов инсулина;
• острое нарушение зрения, болевой синдром;
• олиго- или анурия;
• язвенные дефекты стопы, болевая нейропатия;
• влажная гангрена, флегмона, критическая ишемия и наличие прогрессирующих некротических и/или гнойно-некротических изменений являются показанием к срочной госпитализации.

2. Сахарный диабет и беременность при COVID-19

          2.1. Гестационный сахарный диабет (ГСД):

2.1.1. Женщинам с ГСД, находящимся в условиях самоизоляции, следует рекомендовать, помимо диеты и самоконтроля гликемии, стараться поддерживать аэробную физическую активность (не менее 150 мин. в неделю, например, пилатес, йога) для поддержания нормального уровня гликемии.

2.1.2. В случае значительного ограничения возможности контакта беременных с эндокринологом, оправдано при решении вопроса о необходимости назначения инсулинотерапии на период пандемии руководствоваться целевыми уровнями гликемии, принятыми для беременных с сахарным диабетом 2 типа (менее 5,3 ммоль/л натощак и менее 7,8 ммоль/л через 1 час после еды). Если женщине с ГСД ранее назначена инсулинотерапия с целевыми уровнями гликемии, принятыми при лечении ГСД (менее 5,1 ммоль/л натощак и менее 7,0 ммоль/л через 1 час после еды), следует рекомендовать ей продолжать придерживаться данных целевых цифр.

          2.2. Манифестный СД при беременности и COVID-19:

2.2.1. Наличие коронавирусной инфекции у беременной с СД увеличивает риск развития кетоацидоза. При беременности возможно развитие кетоацидоза при менее высоких цифрах гликемии, чем вне беременности. Необходим самоконтроль кетоновых тел в крови или моче при гликемии выше 11 ммоль/л. При остром заболевании с лихорадкой – самоконтроль кетоновых тел в крови или моче дважды в день. Немедленное обращение к врачу при выявлении повышенного уровня кетонов.

2.2.2. Контроль гликемии каждые 2-4 часа. Может потребоваться увеличение доз базального инсулина и дополнительные инъекции инсулинов короткого или ультракороткого действия.

2.2.3. Показания к консультации в дистанционном центре: беременность у пациентки с СД или ГСД

3. Заболевания щитовидной железы при COVID-19

          3.1. Тиреотоксический синдром:

3.1.1. Клиническая картина не отличается от таковой в общей популяции. Однако, наличие тиреотоксикоза у больного c COVID-19 увеличивает слабость, одышку или усиливает симптомы сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы. Неконтролируемый (плохо контролируемый) тиреотоксикоз может увеличить риск тиреотоксического криза и сердечной недостаточности.

3.1.2. Диагностика включает определение ТТГ, св. Т4, св. Т3. Наличие тиреотоксикоза, как такового, не является показанием для госпитализации.  Назначается (продолжается) стандартная терапия антитиреоидными препаратами (АТП). При отсутствии такой возможности рекомендуется вариант терапии «подавляй-замещай» (см. алгоритм).

Нет доказательств, что пациенты, получающие терапию АТП, имеют более высокий риск заражения COVID-19 или более тяжелого течения заболевания при заражении.

Известно, что в некоторых случаях АТП (тирозол, пропицил) могут вызывать нейтропению. В этой связи, пациентам, получающим АТП, рекомендуется остановить их прием и срочно выполнить клинический анализ крови с определением нейтрофилов при появлении любых симптомов, свидетельствующих о нейтропении (боль в горле, изъязвление полости рта, лихорадка). Следует помнить, что совместное назначение АТП и парацетамола увеличивает риск нейтропениии. Отменять АТП следует только, если нейтрофилы <1.0×10⁹/Л. Лимфопения (характерная для COVID-19) не является показанием для прекращения терапии АТП. При отсутствии возможности определения нейтрофилов пациенту рекомендуют прекратить прием АТП на неделю, и, если симптомы регрессировали, возобновить лечение. Если симптомы ухудшаются – необходима госпитализация.

Контроль лечения выполняют, определяя св. Т4 каждые 6-8 недель. При отсутствии такой возможности рекомендуется вариант терапии «подавляй-замещай».

3.1.3. Показания для консультации в дистанционном Центре: появление или ухудшение симптомов сердечной недостаточности (одышка, отеки), нарушения сердечного ритма (частая экстрасистолия или мерцательная аритмия) у пациента с тиреотоксикозом. Боль в горле при глотании, лихорадка на фоне приема тиреостатиков (тирозола, мерказолила, пропилтиоурацила).

3.1.4. Оценка функции щитовидной железы (ЩЖ) у больных с COVID-19, находящихся в отделении интенсивной терапии.

Определять гормоны ЩЖ следует только при наличии клинического подозрения на нарушение ее функции. Если ТТГ выше 10 мМЕ/л, оценивают св.Т4, если 0,1 мМЕ/л и ниже, то св. Т4 и св.Т3.  Если ТТГ выше 0,1 мМЕ/л, но ниже нижней границы нормы, следует думать о наличии у больного синдрома «низкого Т3», или так называемого синдрома нетироидной патологии, изменения в уровне гормонов при котором вызваны тяжелым состоянием пациента и/или лечением (например, использованием допамина, стероидных гормонов, способных снижать уровень ТТГ). О синдроме нетироидной патологии думают и при наличии у больного нормального значения ТТГ (за верхнюю границу нормы в данной ситуации принимается значение 10 мМЕ/л) и низкой концентрации св. Т4.  Во всех случаях синдрома нетироидной патологии ТТГ лечат основное заболевание (COVID-19).

          3.2. Гипотиреоз:

3.2.1. Клинические проявления гипотиреоза у больных COVID-19 не отличаются от таковых в общей популяции.

3.2.2.  Диагноз гипотиреоза устанавливают в случае, если ТТГ выше 10 мМЕ/Л, а св.Т4  снижен. Заместительная терапия тироксином назначается (продолжается) в обычном режиме. Следует помнить, что интерфероны альфа – 2b и бета-1b изменяют эффект левотироксина натрия; при совместном назначении может потребоваться коррекция дозы тироксина.

Наличие гипотиреоза, как такового, не является показанием для госпитализации. Госпитализация осуществляется по общим принципам.

3.2.3. Показанием для консультации в дистанционном центре является подозрение на развитие гипотиреоидной комы.

          3.3. Узловые образования и рак щитовидной железы:

Все диагностические процедуры, включая ТАБ (тонкоигольную аспирационную биопсию), могут быть отложены на время пандемии. Показанием к хирургической операции при узловых образованиях является сдавление (прорастание) органов средостения.

Супрессивную терапию тироксином пациентам, оперированным по поводу дифференцированного рака щитовидной железы (ДРЩЖ) следует продолжать.

Показанием для консультации в дистанционном Центре является необходимость (возможность) выполнения хирургической операции по поводу ДРЩЖ.  Появление боли и болезненности при пальпации ЩЖ, признаки компрессии/прорастания органов шеи (чувство давления, охриплость голоса) при наличии заболевания щитовидной железы в анамнезе.

4. Пациенты с заболеваниями гипофиза, нейроэндокринными опухолями другой локализации

          4.1. Нет данных, что клиническая картина заболевания у пациентов с опухолями гипофиза, нейроэндокринными опухолями другой локализации и COVID-19 отличается от таковой в общей популяции.

          4.2. В подавляющем числе случаев диагностику заболеваний гипофиза и нейроэндокринных опухолей можно отложить. Тяжелый гиперкортицизм, синдром гипогликемии, вызванный инсулиномой, а также тяжелая надпочечниковая недостаточность являются показанием для госпитализации независимо от степени тяжести COVID-19. Гиперкортицизм приводит к более тяжелому течению и увеличивает риск смерти пациента от COVID-19. Диагностики требуют также ТТГ-продуцирующая аденома, недостаточность передней доли гипофиза и несахарный диабет:

4.2.1. Диагностика гиперкортицизма в условиях COVID-19 не отличается от стандартной. В связи с высоким риском гипокалиемии, обязательным является контроль калия крови.

4.2.2. Диагноз ТТГ-зависимого тиреотоксикоза устанавливают на основании высоких значений тиреоидных гормонов и несупрессированного уровня ТТГ.

4.2.3. Диагностика недостаточности передней доли гипофиза, несахарного диабета не отличается от стандартной.

4.2.4. Синдром гипогликемии, вызванный инсулиномой, представляет опасность для жизни, в связи с чем подлежит обязательной диагностике.  Гипогликемия, вызванная эндогенным гиперинсулинизмом (инсулиномой), диагностируется с помощью стандартного 72-часового теста с голоданием.  Следует помнить, что тяжёлый пациент с COVID-19 может иметь гипогликемию, вызванную сочетанием различных причин (лекарственной терапией, печеночной и почечной недостаточностью, и т. д.). Такая гипогликемия всегда сопровождается снижением инсулина.

          4.3. Особенности ведения пациентов:

4.3.1. Пациентам с заболеваниями гипофиза, нейроэндокринными опухолями следует рекомендовать соблюдение режима самоизоляции. При развитии COVID-19 легкой степени пациенты с заболеваниями гипофиза могут лечиться в домашних условиях в режиме самоизоляции.

4.3.2.  Показанием для госпитализации является степень тяжести COVID-19.  Исключение составляет тяжелый гиперкортицизм, синдром гипогликемии, вызванный инсулиномой, а также тяжелая надпочечниковая недостаточность.

          4.4. Лечение большинства опухолей гипофиза и нейроэндокринных опухолей можно отложить:

4.4.1. Если пациент уже получает аналоги соматостатина, следует их продолжить при наличии возможности получения такого вида лечения.

4.4.2. В связи с высоким риском развития бактериальных осложнений, особенно у пациентов с гиперкортицизмом и недостаточностью передней доли гипофиза необходимо раннее назначение антибактериальной терапии.

4.4.3. У больных с несахарным диабетом необходим контроль водно-электролитного баланса и профилактика дегидратации (причинами которой могут быть лихорадка, тошнота, рвота, невозможность потребления жидкости с одной стороны) и передозировки препаратов десмопрессина (проявляющихся гипонатрийемией) с другой.

4.4.4. Для установления этиологии и выбора оптимального лечения для пациента с гиперкортицизмом, синдромом гипогликемии показана его госпитализация в профильный стационар или привлечение специалистов-эндокринологов.

4.4.5. Лечение ТТГ-продуцирующей аденомы гипофиза требует участия специалиста- эндокринолога.

          4.5. Лекарственные взаимодействия:

При первичном назначении или продолжении лечения кетоконазолом следует помнить, что его одновременное применение с лопинавиром/ритонавиром противопоказано. Известно также, что хлорохин/гидроксихлорохин способен усиливать проявления миопатии и кардиомиопатии у пациентов с гиперкортицизмом.

          4.6. Показания к консультации в дистанционном центре:

• Гипогликемия, не связанная с сахарным диабетом
• Надпочечниковая недостаточность
• Гиперкортицизм
• Головная боль, нарушения периферического зрения у больного с известной аденомой гипофиза

5. Первичная и вторичная недостаточность коры надпочечников

В настоящее время отсутствуют данные о том, что у пациентов, страдающих недостаточностью коры надпочечников (НН), COVID-19 встречается чаще, чем в популяции. Однако, пациенты с первичной недостаточностью коры надпочечников и пациенты с врожденной гиперплазией коры надпочечников имеют более высокий риск заражения COVID-19.  Повышенная смертность может быть обусловлена отсутствием своевременного и адекватного увеличения дозы глюкокортикоидов.

          5.1. Диагностика НН не отличается от таковой в общей популяции.

          5.2. Особенности ведения в период COVID-19:

• пациентам с НН следует рекомендовать соблюдение режима самоизоляции;
• нужно напомнить пациенту о необходимости иметь как минимум месячный запас таблетированных препаратов глюкокортикоидов, а также глюкокортикоиды для парентерального введения;
• при легком течении COVID-19 (субфебрильная лихорадка, катаральный синдром, отсутствие рвоты и диспепсии), пациенту необходимо рекомендовать увеличение дозы глюкокортикоидов, а именно, начиная с первого дня, увеличить дозу принимаемых глюкокортикоидов в два раза. Необходима профилактика потери жидкости (дегидратации), соблюдения адекватного питьевого режима, особенно при развитии лихорадки;
• при появлении тошноты, рвоты или диареи необходима срочная госпитализация и перевод на парентеральное введение глюкокортикоидов;
• при COVID-19 средней и тяжелой степени необходим перевод на парентеральное введение глюкокортикоидов по протоколу ведения пациента с острой надпочечниковой недостаточностью;
• в случае первичной НН необходим контроль гликемии в связи с существующим риском дебюта сахарного диабета 1 типа в рамках синдрома полигландулярной недостаточности.

У пациентов с вторичной НН следует учитывать возможность декомпенсации других функций гипофиза. В связи с высоким риском развития бактериальных осложнений, необходимо назначение антибактериальной терапии при подозрении на бактериальную инфекцию.

          5.3. Данные о специфическом лекарственном взаимодействии препаратов, применяемых при лечении COVID-19 и препаратов глюкокортикоидов у больных НН отсутствуют.

          5.4. Показания к консультации в дистанционном центре: острая надпочечниковая недостаточность, сочетание НН с СД 1 типа или другими клиническими проявлениями    синдрома полигландулярной недостаточности), необходимость получения препаратов глюкокортикоидов для заместительной терапии.

6. Остеопороз

          6.1. Клинические проявления COVID-19 у больных остеопорозом не отличаются от таковых в общей популяции. В то же время, ухудшение общего самочувствия у некоторых больных может увеличить риск падений, и соответственно, риск переломов. Антирезорбтивная терапия должна проводиться в обычном режиме.

          6.2. С учетом наличия у витамина D иммунномодулирующих эффектов, его прием оправдан не только у лиц с остеопорозом. Учитывая снижение риска вне – и внутрибольничного инфицирования при значении 25 (ОН) D в крови более 40-50 нг/мл в условиях эпидемии ОРВИ, в том числе COVID-19, рекомендуется прием колекальциферола в дозе 10000 МЕ в сутки на протяжении 1 месяца с последующим снижением дозы до 5000 МЕ в сутки.

7. Заболевания околощитовидных желез

В настоящее время нет сведений, что больные с гипопаратиреозом и гиперпаратиреозом относятся к группе риска COVID-19 и нуждаются в специальных рекомендациях по профилактике и лечению.

В случае COVID-19, как и при других инфекционных заболеваниях, у больных гипопаратиреозом необходимо поддерживать уровень кальция крови на верхней границе с целью предупреждения резкого его падения. При появлении симптомов гипокальцемии рекомендован дополнительный прием препаратов кальция (500-1000 мг) и увеличения дозы Альфакальцидола на 0,25 мкг в сутки. В некоторых случаях гипокальцемия может потребовать госпитализации.

В случае наличия дефицита витамина D рекомендуется его быстрое восполнение не столько для проведения дифференциальной диагностики со вторичным гиперпаратиреозом, сколько для улучшения функции иммунной системы.

8. Пациенты, получающие терапию глюкокортикоидами и коронавирусная инфекция

          8.1. Около 5 % населения получают различные препараты глюкокортикоидов (ГКС) для лечения воспалительных и других заболеваний. Все эти пациенты имеют высокий риск развития надпочечниковой недостаточности (до 50 %) независимо от пути введения препаратов (включая ингаляционный!). В настоящее время отсутствуют рекомендации по ведению таких пациентов в условиях COVID-19. Течение COVID-19 у таких пациентов может быть более тяжелым, чем у других больных, что обусловлено терапией ГКС и основной патологией.

          8.2. Следует помнить о риске развития надпочечниковой недостаточности на фоне COVID-19 у пациентов, недавно закончивших прием ГКС или находящихся на поддерживающих (небольших) дозах препаратов после пульс-терапии.

          8.3. При сборе анамнеза у всех пациентов с подозрением на COVID-19 следует уточнять наличие длительного (более 3-х месяцев) приема ГКС или пульс-терапии ГКС. Следует помнить, что при внешних проявлениях синдрома Кушинга (медикаментозного) такие пациенты могут иметь НН. Уровень кортизола сыворотки у таких пациентов будет низким, несмотря на фенотипические черты гиперкортицизма. При отсутствии возможности быстрого определения кортизола в сыворотке крови и классических клинических проявлений острой НН, необходимо парентеральное введение ГКС до получения результатов кортизола сыворотки крови.

          8.4. Следует помнить, что лопиновир/ритонавир могут усиливать эффект ГКС, в том числе, интраназальных.

О современных методах лечения рестеноза в коронарных артериях рассказал заведующий НИЛ интервенционной кардиологии Центра Алмазова к.м.н. Дмитрий Анатольевич Зверев:

«Проблема лечения рестеноза в упрощенном виде сводится к двум основным задачам. Во-первых, необходимо устранить сужение просвета артерии в области рестеноза и, во-вторых, предотвратить избыточный рост неоинтимы в области механического воздействия на стенку артерии. Решения первой задачи можно достичь с помощью имплантации стента в область сужения, так называемая методика имплантации “стент в стент”. Для решения второй задачи необходимо в зону рестеноза доставить лекарственный препарат локально.

Одномоментное решение этих задач достигается с помощью имплантации в область рестеноза специального коронарного стента, на наружную стенку (прилегающую к внутренней стенке артерии) которого нанесен слой лекарственного препарата.

Однако, как оказалось, имплантация в область рестеноза стента с лекарственным препаратом полностью не решает проблему повторного развития рестеноза, особенно в группе пациентов с сопутствующим сахарным диабетом.

Принимая во внимание необходимость устранить сужение артерии в области рестеноза, но при этом сохранить максимально внутренний просвет, ученые вспомнили о такой методике устранения стенозирующего поражения коронарного русла, как воздействие на суженный участок артерии с помощью расширяющегося баллона. Было решено нанести слой лекарственного препарата на баллон. То есть, по сути, специалисты разработали новую методику целевой доставки лекарственного антипролиферативного препарата в область рестеноза.

Выяснилось, что частота ре-рестенозов после воздействия баллоном с лекарственным препаратом даже выше, чем после имплантации второго стента. Оказалось, что искать причину для столь разочаровывающих результатов надо в физиологическом процессе восстановления (заживления) интимы коронарной артерии после механического воздействия стентом или баллоном. Формально процесс восстановления интимы можно разделить на 3 этапа: этап асептического воспаления в ответ на механическую травму (продолжительность от нескольких часов до нескольких суток), этап пролиферации гладкомышечных клеток стенки артерии и эндотелизации места повреждения (продолжительность до 2 недель) и завершающий этап — ремоделирование стенки артерии в месте повреждения (продолжительность от нескольких недель до нескольких месяцев). С учетом этого физиологического механизма для обоснования эффективности применения баллона, элютирующего антипролиферативный препарат, было высказано предположение, что если воздействовать на этап асептического воспаления и начальную фазу этапа пролиферации (то есть с помощью лекарственного препарата уменьшить или совсем прекратить воспаление — пролиферацию), то не произойдет запуск последующего каскада физиологических изменений, приводящий в конечном итоге к рестенозированию. Поэтому основной принцип действия баллона, элютирующего лекарственный препарат, — обеспечить максимально быструю по времени диффузию в артериальную стенку лекарственного препарата (около 45–60 секунд во время максимального расправления баллона внутри просвета коронарной артерии).

На сегодняшний день применение баллонов, элютирующих лекарственный препарат, для лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST оправдано лишь в случае, если пациенту противопоказано назначение длительного приема двойной антиагрегантной терапии.

Существующая к настоящему времени доказательная база по применению баллонов, элютирующих лекарственный препарат, в лечении стенозирующего поражения коронарных артерий позволяет определить следующие показания для метода:

— баллоны, элютирующие лекарственный препарат, могут рассматриваться как хорошая альтернатива лечения рестеноза в стентах повторному стентированию, но только в случае лечения коронарных артерий малого диаметра (менее 2,75 мм) или при вовлечении в поражение боковых ветвей;
— лечение атеросклеротических поражений коронарных артерий “de novo” с помощью баллонов, элютирующих лекарственный препарат, оправдано только в артериях диаметром 2,15 мм и менее и лишь при выборе соотношения диаметр баллона к диаметру артерии 1:1;
— сочетания ангиопластики элютирующим баллоном и имплантации простого металлического стента желательно избегать, а в случае необходимости имплантации стента, выбор следует делать в пользу стента, элютирующего лекарственный препарат».

	Диффузный рестеноз на всем протяжении имплантированного стента через 2 месяца после имплантации простого металлического стента в правую коронарную артерию. В средней трети правой коронарной артерии видная ячеистая структура стента, в центре стента артерия с выраженной потерей просвета на всем протяжении стента — диффузный рестеноз в стенте
	Интраоперационный результат устранения диффузного рестеноза в стенте в правой коронарной артерии с помощью баллонного катетера, элютирующего лекарственный препарат «Паклитаксель» (paclitaxel). Размеры баллонного катетера — 3,5 × 25 мм, баллон расправлен давлением 12 атм, время экспозиции расправленного баллона в месте рестеноза 45 секунд
	Контрольная коронарография через 3 месяца после устранения рестеноза в стенте в правой коронарной артерии с помощью баллонного катетера, элютирующего лекарственный препарат «Паклитаксель» (paclitaxel)

Аппарат разработан саровскими учеными из ФГУП «РФЯЦ-ВНИИЭФ» (предприятие Госкорпорации «Росатом») и предназначен для синтеза оксида азота из атмосферного воздуха и ингаляционной терапии этим газом при различных заболеваниях у детей и взрослых.

Клинические испытания проводятся в соответствии с Приказом Минздрава России от 09.01.2014 № 2н «Об утверждении порядка проведения оценки соответствия медицинских изделий в форме технических испытаний, токсикологических исследований, клинических испытаний в целях государственной регистрации медицинских изделий» в форме испытаний с участием человека, так как речь идет о новом виде медицинского изделия с использованием новых уникальных технологий. Получены необходимые разрешения Росздравнадзора, Этического комитета Министерства здравоохранения Российской Федерации и локального этического комитета Центра Алмазова.

В настоящее время оксид азота получают химическим способом на стационарных станциях и доставляют в лечебные учреждения в баллонах под высоким давлением, что имеет ряд существенных недостатков: необходимость периодической закупки баллонов с оксидом азота, сложную логистику и ограниченный срок хранения оксида азота в баллонах.

Аппарат «Тианокс» синтезирует оксид азота в газовом разряде из окружающего воздуха непосредственно во время проведения терапии, это позволяет полностью отказаться от использования баллонов и существенно повысить доступность данного метода лечения в практической медицине.

«Аппарат уже прошел технические испытания в лабораториях Росздравнадзора и Ростеста, санитарно-химические, а также токсикологические испытания в аккредитованных центрах. Всего были проведены испытания аппарата на соответствие более чем 230 параметрам. Результаты подтвердили, что аппарат соответствует требованиям безопасного применения», – пояснил Александр Сергеевич Ширшин, один из разработчиков, ведущий научный сотрудник РФЯЦ-ВНИИЭФ.

Разработчики «Тианокс» обучают врачей работе с аппаратом, отслеживают методики применения аппарата в реальных условиях.

Слева направо: ведущий научный сотрудник РФЯЦ-ВНИИЭФ А. С. Ширшин, заведующий НИЛ анестезиологии и реаниматологии Центра Алмазова А. Е. Баутин и врач анестезиолог-реаниматолог ОАРИТ № 7 О. А. Валдаева

«Аппарат «Тианокс» реализует уникальную возможность безопасного синтеза ингаляционного оксида азота непосредственно у постели пациента. Кроме того, аппарат, в отличие от применения баллонов, очищает оксид азота от примеси побочного продукта терапии – диоксида азота.   Ингаляции оксидом азота чрезвычайно эффективны при интенсивной терапии критических состояний, обусловленных легочной гипертензией у детей и взрослых. В подобных клинических ситуациях использование аппарата может быть рассмотрено как жизнеспасающий метод лечения», – считает д.м.н. Андрей Евгеньевич Баутин, заведующий НИЛ анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России, под чьим руководством проходят клинические испытания.

Аппарат может использоваться в блоках интенсивной терапии, отделениях анестезиологии-реанимации, кардиоцентрах, отделениях неонатологии и перинатальных центрах. Разработка защищена пятью российскими патентами.

Термин «эпилепсия» в переводе с греческого («epilambanein») означает «схватывание, что-то внезапное, нападающее на человека». Ни одно заболевание на протяжении всего его изучения не имело столько обозначений, как эпилепсия — более 40. Среди них «божественная», «демоническая», «святая», «лунная», «дурная», «черная немощь», «трясучка», «горестное страдание», «болезнь Геркулеса», «наказание Христа» и т. д.

Эпилепсия — заболевание, известное со времен глубокой древности. Долгое время среди людей существовало мистическое представление об эпилепсии. Например, в античной Греции эпилепсия ассоциировалась с волшебством и магией и называлась «священной болезнью». Термин «священная болезнь» впервые упоминается в сочинениях Гераклита и Геродота. Считалось, что эпилепсия связана с вселением в тело духа, дьявола.

В Древнем Риме эпилепсия имела название «комитетской» («парламентской») болезни, поскольку заседания Сената прерывались, если у одного из присутствующих возникал эпилептический приступ, т. к. считалось, что боги таким образом выражают недовольство происходящим.

Эпидемиология эпилепсии

В наши дни эпилепсия является одним из наиболее распространенных нервно-психических заболеваний. Заболеваемость эпилепсии составляет 50–70 случаев на 100 тысяч человек, распространенность — 5–10 на 1000 (0,5–1 %). Не менее одного припадка в течение жизни переносят 5 % населения, из них у 20–30 % больных заболевание является пожизненным. У 70 % пациентов эпилепсия дебютирует в детском и подростковом возрасте и по праву считается одним из основных заболеваний педиатрической психоневрологии. Заболеваемость высока в течение первых месяцев после рождения и несколько снижается после второго десятилетия. В настоящее время общее число больных эпилепсией на планете составляет порядка 50 миллионов человек. Увеличение показателя распространенности эпилепсии в последние годы обусловлено большей обращаемостью к врачам, лучшей выявляемостью заболевания в связи с совершенствованием методов диагностики.

Многие неврологические заболевания долгое время лечились только медикаментозно и зачастую безуспешно. К их числу относится и эпилепсия.

Хирургическое лечение эпилепсии

В Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте имени профессора А. Л. Поленова (филиале Центра Алмазова) успешно лечат эпилепсию хирургическим путем. О том, как именно проводят такие операции и каким пациентам помогают избавиться от недуга, рассказала заведующий нейрохирургическим отделением № 2 РНХИ им. проф. А. Л. Поленова Виктория Геннадьевна Нездоровина:

«В настоящее время в России не существует полноценной системы оказания медицинской помощи больным, страдающим эпилепсией. Да, такие пациенты, как правило, наблюдаются специалистами по месту жительства или в других клиниках. Но, к сожалению, нередко мы сталкиваемся с тем, что обследование с целью уточнения диагноза проводится неполноценное, медикаментозная терапия — некорректная, показания к операции определяются несвоевременно, спустя много лет, когда время может быть уже упущено, либо пациенты не направляются на хирургическое лечение вовсе.

Чтобы добиться хорошего эффекта в результате операции с минимальными последствиями для пациента необходимо правильно установить показания к ней, определить цель для вмешательства и выбрать метод хирургического воздействия. С этой целью в большинстве случаев приходится заново «обследовать» пациента, и Центр Алмазова в настоящий момент обладает практически всеми необходимыми ресурсами для этого.

У нас работает мультидисциплинарная бригада, включающая эпилептолога, нейрохирурга, электрофизиолога, анестезиолога, нейропсихолога, логопеда, психиатра, генетика, патоморфолога. В Центре выполняются современные методы нейровизуализации (высокопольная МРТ, функциональная МРТ, позитронно-эмиссионная томография, однофотонная эмисионная томография). В РНХИ им. проф. А. Л. Поленова проводится комплексное электрофизиологическое обследование, включая видео-ЭЭГ-мониторинг, в том числе инвазивный с имплантацией глубинных и кортикальных электродов. Только благодаря комплексному обследованию возможно составить максимально верную и четкую картину того, с какой формой эпилепсии мы имеем дело и какие методы лечения можем применить», — отметила Виктория Геннадьевна Нездоровина.

Эпилепсия год спустя

Заведующий нейрохирургическим отделением № 2 РНХИ им. проф. А. Л. Поленова Виктория Геннадьевна Нездоровина с пациенткой

Сегодня в кабинете у Виктории Геннадьевны молодая улыбчивая девушка Евгения, которая приехала через год после операции по поводу эпилепсии. С подросткового возраста она страдала от эпилептических приступов, поэтому не могла нормально учиться, работать, да и с молодыми людьми отношения не складывались. Врачи прописывали все новые и новые противоэпилептические препараты, а приступы не только не проходили, но возникали все чаще. Совершенно случайно мама девушки узнала о возможности хирургического лечения в РНХИ им. проф. А. Л. Поленова. Ухватившись за эту ниточку, приехали в Петербург… И как оказалось — не напрасно. Прошел уже год после малоинвазивной селективной операции на головном мозге.

«Не поверите — ни единого припадка с тех пор. Это просто не передать, что значит избавиться от этой болезни. Я живу нормальной жизнью, работаю. Теперь мечтаю стать мамой, и врачи не против», — улыбается Евгения.

Стереотаксическая радиочастотная деструкция

После тщательного обследования врачи установили, где именно находится очаг эпилепсии, и, если можно так сказать, девушке «повезло» — он располагался в ограниченной части височной доли мозга — гиппокампе. При такой локации возможно проведение малоинвазивной операции — стереотаксической радиочастотной деструкции. Это радиочастотное термическое воздействие с разрушением ткани мозга в четко заданном объеме. С течением времени то место, где была произведена деструкция, лизируется. Говоря простым языком, это место заполняется ликвором (спинномозговой жидкостью). Такой очаг формируется 3–4 месяца после деструкции.

Интраоперационный электрофизиологический контроль с использованием скальповых и глубинных электродов

Преимущества этой операции заключаются в том, что разрез мягких тканей делается небольшой, воздействие на мозг проводится локальное, длительность операции меньше, а значит — ниже риск неврологических нарушений и послеоперационных хирургических осложнений, более короткий период пребывания в стационаре и послеоперационной реабилитации.

Стереотаксические операции при эпилепсии выполнялись еще в 60–80-х годах XX века. Значительную их часть составляли операции по имплантации диагностических электродов, деструкции выполнялись реже. В основном это были электродеструкции — воздействия током, эффект от которого более непредсказуемый, а нацеливание на мишень и расчеты делались по пневмоэнцелофалографии (метод рентгенологического исследования головного мозга с помощью искусственного контрастирования газом его ликворных пространств. — Прим. ред.). В связи с этим эффективность таких операций была недостаточной, а риски послеоперационных осложнений гораздо выше.

«Современные методы нейровизуализации и высокотехнологичные операционные навигационные системы позволяют видеть мозг и его структуру с высокой точностью и рассчитывать координаты мишени и траекторию доступа к ней на основании индивидуальной анатомии конкретного больного. При этом точность нацеливания составляет до 0,2 мм. С помощью аппарата радиочастотной деструкции в зависимости от параметров применяемого электрода, времени экспозиции и заданной температуры мы получаем четко заданный необходимый объем деструкции. Благодаря перечисленным факторам стереотаксические операции возможно выполнять на качественно более высоком уровне, максимально точно и более управляемо», — рассказала нейрохирург.

Хирургия малоинвазивная и не только

Но каждая операция имеет свои показания. К сожалению, далеко не всем пациентам можно предложить малоинвазивное лечение. Если причиной эпилептических приступов является четко локализованная небольших размеров зона, например гиппокамп, тогда можно воздействовать точечно. Если вовлечена латеральная кора височной доли, либо речь идет об экстратемпоральной эпилепсии (лобной, теменной и пр.) или определяются структурные изменения ткани мозга (кортикальная дисплазия, рубцы, кавернома и пр.), тогда необходимо применять открытые резекционные операции.

Основные показания к применению деструктивных и резекционных способов лечения эпилепсии — это фокальная (очаговая) эпилепсия и фармакорезистентность, т. е. если пациенту уже назначалось не менее двух курсов противоэпилептической терапии современными препаратами, на фоне которых сохраняются частые эпилептические приступы или редкие инвалидизирующие (например, во время которых человек может травмироваться).

Интраоперационное фото этапа стереотаксической радиочастотной амигдаллогиппокампотомии

К сожалению, несмотря на более высокую эффективность оперативного лечения эпилепсии по сравнению с медикаментозной терапией, до сих пор не все неврологи достаточно информированы о возможности и эффективности хирургического лечения этого заболевания, об алгоритме прехирургического обследования пациента и подготовке к операции.

Благодаря высококвалифицированному персоналу и наличию самого современного медицинского оборудования в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте имени профессора А. Л. Поленова успешно лечат многие формы эпилепсии, давая пациентам шанс на здоровую полноценную жизнь.

Одним из перспективных направлений в терапии онкологии является иммунотерапия. Она основана на том факте, что наша собственная иммунная система обладает всем необходимым, чтобы предотвращать развитие онкологических заболеваний. Ее ослабление – временное или хроническое – может приводить к сбою противоопухолевого контроля. Таким образом, целью иммунотерапии является использование иммунных клеток человека для уничтожения опухолевых клеток. Однако запуск или «перезапуск» угнетенного противоопухолевого иммунитета, как правило, требует серьезных, высокотехнологичных и дорогостоящих манипуляций с клетками.

Клеточная иммунотерапия, в том числе недавно утвержденные FDA препараты CAR-T, ингибиторы контрольных точек иммунитета и цитокиновая терапия, — это самые передовые подходы терапии онкологических заболеваний. CAR-T терапия при этом одна из самых перспективных и эффективных. Ее принцип прост: из крови человека можно выделить Т-лимфоциты, размножить и генетически модифицировать их так, чтобы они начали «узнавать» опухоль, а затем вернуть их пациенту в виде инфузии уже биомедицинского клеточного препарата (БМКП). Такой БМКП самостоятельно найдет и уничтожит опухоль.

Хранение образцов лимфоцитов в жидком азоте

С конца 2014 года научный сотрудник Центра Алмазова Алексей Петухов и его коллеги успешно проводят лабораторное получение и тестирование противоопухолевых генетически модифицированных Т-клеток человека (CAR-T). Работа ведется как в фундаментальном направлении, так и в практическом для разработки отечественного доступного CAR-T препарата. Главная цель молодых ученых Центра Алмазова — осуществить переход от слов к делу, не концентрироваться лишь на фундаментальной науке и сделать доступными свои разработки для онкологических больных.

В России сейчас несколько компаний и академических институтов находятся на стадии разработки собственных CAR-T продуктов. Кроме того, деятельность лидера продукции CAR-T, компании Novartis, в данном направлении на территории Российской Федерации также остается вероятной. Несмотря на это и появление зарегистрированного CAR-T препарата в мире еще в 2017 году, CAR-T терапия по-прежнему практически недоступна для граждан Российской Федерации, несмотря на наличие пациентов с показаниями для нее.

В НМИЦ им. В. А. Алмазова лабораторное получение и тестирование противоопухолевых генетически модифицированных Т-клеток человека (CAR-T) проводят с 2014 года

Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова (Санкт-Петербург) работает в нескольких направлениях в области CAR-T: экспериментальное GMP-производство и собственный патентный портфель; новые варианты антиCD19 CAR; CAR для солидных опухолей; аллогенные CAR-T; снижение стоимости CAR-T технологий и создание CAR-T для борьбы с неонкологическими заболеваниями; разработка технологии получения CAR-Т без культивирования ex vivo; использование генетического редактирования для терапии онкологических заболеваний; проведение фундаментальных исследований.

Добиться наиболее полной реализации этих направлений и помочь исправить ситуацию в стране с доступностью высокотехнологичной медицины для онкологических больных можно, только объединив усилия различных специалистов: медиков, биологов, инженеров, биотехнологов, генетиков, биоинформатиков, — и сделать это можно в условиях адекватно финансируемых центров геномных исследований мирового уровня. Несколько таких центров будет создано в России в рамках национального проекта «Наука» и федеральной научно-технической программой развития генетических технологий на 2019—2027 годы. НМИЦ им. В. А. Алмазова готовится стать базовым для создания и развития такого центра вместе с партнерами по консорциуму «Трансляционная медицина» — и это возможно в случае победы в конкурсе Министерства науки и высшего образования РФ. Особая ставка при этом будет сделана на привлечение молодого поколения научных сотрудников и врачей, нацеленных на блестящие результаты у себя дома, а не за границей.

«Из вышеназванных направлений, — рассказал Алексей Петухов, — на наш взгляд, сегодня самое перспективное — получение аллогенных CAR-T против онкогематологических заболеваний. Аллогенные CAR-T представляют собой стандартизированный БМКП в 10-100 раз меньше по стоимости, чем аутологичный продукт (то, что сейчас используется как зарегистрированные препараты). Стандартизированный продукт подходит любому пациенту с показаниями применения данного вида терапии и не требует 2-3 недель продукции. Аллогенные CAR-T, прежде всего, делают терапию широкодоступной, сохраняя ее эффективность и безопасность». В плане развития иммунотерапевтических подходов для пациентов с солидными опухолями, в Центре Алмазова ведутся исследования CAR-T терапии рака легкого, рака молочной железы, рака шейки матки и др.

При этом для успешной реализации начатых проектов, кроме научных изысканий, основное внимание сотрудниками Центра Алмазова уделяется формированию технологической цепочки производства компонентов CAR-T препарата, в том числе получению векторов для генетической модификации Т-клеток, которые в настоящее время являются наиболее дорогостоящим и сложно получаемым компонентом процедуры.

Уникальные особенности Центра – это прямое общение врачей и ученых, четкое понимание, зачем делать те или иные шаги в научной работе, ориентированность исследований на нужды пациентов. Мировой статус клинического и исследовательского учреждения будет способствовать активному развитию CAR-T технологии, ее широкой доступности и практической применимости.

Ранее по теме Специалисты Центра Алмазова разработали CAR-T клетки для лечения опухолей

Новость в СМИ:
78 канал
ГТРК «Санкт-Петербург» — Вести Санкт-Петербург Россия1

Интересные результаты, как научные, так и практические, получены у пациентов с длительным нарушением сознания. Анализ патогенеза этого состояния с использованием концепции устойчивого патологического состояния центральной нервной системы оказался перспективным как с научной, так и с практической точек зрения. Разработаны и запатентованы достаточно эффективные методики обследования и лечения этой группы больных.

В стандартный протокол обследования пациента с длительным нарушением сознания входят осмотр с применением шкалы восстановления после комы, регистрация электроэнцефалограммы.

В Центре Алмазова возможно выполнение самых современных методик нейровизуализации. Всем пациентам с нарушением сознания проводится позитронно-эмиссионная томография мозга с фтордезоксиглюкозой. Это наиболее чувствительный метод в определении прогноза восстановления сознания у пациентов в вегетативном состоянии.

В выявлении функционального резерва для дальнейшего восстановления сознания значимая роль отводится научно-исследовательскому отделу лучевой диагностики. Магнитно-резонансная томография головного мозга выполняется с применением новейших методик – функционального режима МРТ, трактографии, спектрографии. В ежедневной работе с пациентом в длительном бессознательном состоянии работает целая команда врачей анестезиологов-реаниматологов и неврологов, каждый из которых специализируется в определенной области диагностических и лечебных методик.

Наши специалисты владеют всеми общепринятыми методиками обследования пациента с тяжелым поражением мозга: УЗИ диагностикой и допплерографией, эхокардиографией, а также электронейромиографией, которая выполняется неврологом для выявления признаков полинейропатии критических состояний. Для определения степени дисфагии проводятся пробы с глотанием под эндоскопическим контролем.

Уделяется внимание изучению циркадианных ритмов и нарушений сна с применением метода полисомнографии в сочетании с определением секреции гормона сна – мелатонина. Данная работа проводится совместно с группой по сомнологии, подразделения научно-исследовательского отдела артериальной гипертензии института сердца и сосудов Центра Алмазова.

В процессе лечения пациентов с длительным нарушением сознания используются как стандартные методы с применением массажа, лечебной физкультуры, физиотерапии, так и новейшие методики неинвазивной стимуляции мозга: транскраниальной магнитной стимуляции и электрической стимуляции мозга постоянным током.

У пациентов с тяжелым поражением мозга в остром периоде, а также, в некоторых случаях, у пациентов с длительным нарушением сознания применяется метод церебральной гипотермии, разработанный отечественными патофизиологами и реаниматологами.

В РНХИ им. проф. А. Л. Поленова в течение последних 10 лет накоплен большой опыт по установке микрокатетера непосредственно в кавернозный отдел внутренней сонной артерии или в инракраниальный сегмент позвоночной артерии для продленного микроструйного введения препаратов, улучшающих метаболизм и кровоснабжение наиболее пострадавших участков мозга. Плановые нейрохирургические вмешательства у пациентов в вегетативном состоянии –пластика дефекта черепа, установка вентрикулоперитонеальных шунтов проводятся на высоком профессиональном уровне слаженно работающей командой нейрохирургов и анестезиологов.

В отделении анестезиологии и реанимации разрабатывается протокол комплексного лечения контрактур и спастичности у пациентов с длительным нарушением сознания. Для лечения спастичности используется методика ботулинотерапии, инъекции выполняются под УЗИ-контролем. При лечении контрактур применяется методика продленной периферической блокады стволов плечевого сплетения с использованием местного анестетика. С помощью УЗИ-навигации катетер подводится к плечевому сплетению для дальнейшего введения анестетика, что позволяет более эффективно проводить реабилитационные мероприятия по лечению контрактуры у конкретного пациента. При необходимости выполняется лечение кариозных полостей зубов под седацией, а также экстракция зубов. Если же имеет место сочетанная травма, к работе присоединяется опытный хирург.

Служба лабораторной диагностики, как и отделение реанимации, работает круглые сутки, что позволяет проводить качественный современный мониторинг всех клинических и лабораторных показателей. Помимо рутинных лабораторных тестов, у каждого больного с нарушением сознания исследуются маркеры апоптоза и процессов саногенеза.

Отделение постоянно пополняется молодыми сотрудниками, активно участвующих в трудной, но интересной работе.

Клинические случаи

Пациент А., 44 года, с диагнозом: тяжелая черепно-мозговая травма, удаление эпидуральной гематомы в левой височно-теменной области в январе 2018 г. Пациент получил травму на фоне эпизода гипогликемии, так как страдает диабетом I типа. В течение трех месяцев находился в тяжелом состоянии на аппарате искусственной вентиляции легких в отделении реанимации Краснодара. Поступил в отделение реанимации РНХИ им. проф. А. Л. Поленова в апреле 2018 в тяжелом состоянии, с декомпенсацией сахарного диабета, выраженной гипопротеин- , гипоальбуминемией, в состоянии минимального сознания. За период лечения в РНХИ отмечена отчетливая положительная динамика в виде восстановления сознания, расширения контакта, регресса дисфагии, увеличения силы и объема движений в конечностях. Больной был «отлучен» от аппарата ИВЛ, переведен на спонтанное дыхание, затем была удалена трахеостома. Эндокринолог РНХИ им. проф. А. Л. Поленова подобрала терапию, на фоне которой был стабилизирован уровень глюкозы. Грамотная нутритивная поддержка позволила восстановить уровень альбумина, общего белка, уменьшить дефицит массы тела. В настоящий момент пациент начал заниматься спортом, весит 90 кг, вернулся к своей работе, возобновляет навыки вождения автомобилем.

Пациент А. в отделении реанимации РНХИ им. проф. А. Л. Поленова

Пациент А. через 12 месяцев после черепно-мозговой травмы

Пациент Э., 19 лет, с диагнозом: последствия перенесенного экзогенного отравления неизвестной этиологии. Поступил в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова в отделение реанимации в очень тяжелом состоянии в марте 2018 года, был доставлен бортом МЧС из Грозного для оказания специализированной медицинской помощи. При поступлении — дыхание с помощью аппарата ИВЛ, тетраплегия (движения до одного балла только в пальцах рук) как проявление полирадикулонейропатии, отсутствие самостоятельного глотания, выраженный дефицит массы тела.

Находился в отделении реанимации в течение 4,5 месяца. За это время проведена интенсивная терапия, сочетающаяся с принципами ранней реабилитации. Врачи РНХИ им. проф. А. Л. Поленова ежедневно проводили программу по «отлучению» пациента от аппарата ИВЛ, что было непросто в связи с наличием полинейропатии. Были купированы проявления тяжелой пневмонии и сепсиса. Как только пациент смог дышать самостоятельно через трахеостому, был расширен двигательный режим с высаживанием в кресло и прогулками на свежем воздухе. Ранняя вертикализация имеет важное значение в интенсивной реабилитации пациентов с полинейропатией. В результате проведенного лечения достигнут хороший эффект. В настоящее время пациент вернулся к прежнему образу жизни, возобновил занятия спортом.

Пациент Э. Два месяца после поступления. Первые попытки самостоятельного дыхания через трахеостому. Питание через зонд

3,5 месяца после поступления. Первые прогулки во дворе РНХИ им. проф. А. Л. Поленова. Дыхание через трахеостому

10 месяцев спустя. Пациент находится дома, социально адаптирован