июл 052018
 

Острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) – заболевание достаточно редкое, и еще в 80-е годы прошлого века оно считалось неизлечимым. Но с развитием науки стало понятно, что необходимо подбирать для каждого вида лейкоза свою программу терапии, свой препарат, словно ключ для замочка. С каждым годом открываемых «дверей» становится все больше. Один из вариантов лейкоза, в настоящее время излечивается в 90% случаев. Пациенты, пройдя курс лечения, забывают о страшном диагнозе навсегда.
О том, что такое острый миелобластный лейкоз и как с ним борется современная медицина, рассказала врач гематолог отделения гематологии №2 Центра Алмазова Лариса Леонидовна Гиршова.

— Лариса Леонидовна, что же такое острый миелобластный лейкоз?
В простонародье «рак крови» или «белокровие» – это онкологическое заболевание, при котором основной патологический процесс (генетические нарушения – дефект ДНК) происходит в самых ранних клетках-предшественниках костного мозга, из которых в дальнейшем образуются все клетки крови. Вследствие этого клетки становятся опухолевыми и стремятся только к неконтролируемому самовоспроизведению и выживанию. В норме основная функция таких здоровых клеток-предшественников – это с определенной частотой выходить в фазу созревания и превращаться в различные зрелые клетки крови: эритроциты, лейкоциты или тромбоциты.

— Что может вызвать заболевание, кроме генетических причин?
Вся работа обычной клетки обеспечивается стабильной структурой генетического материала. Превращение клетки в опухолевую всегда связано с нарушением нормального функционирования генов: активации про-онкогенов, блокирования генов-опухолевых супрессоров или появления новых мутаций.

— Какие внешние факторы могут повлиять на такие внутриклеточные изменения?
Известно, что такое влияние оказывают радиоактивное излучение; некоторые химические вещества – например, бензолы, пестициды, гербециды; цитостатические препараты (химиопрепараты, которыми лечат другие виды рака), лучевая терапия.
Получается, что одна форма рака вылечивается, но при этом такое системное цитостатическое воздействие может давать толчок к новым генетическим нарушениям. Как следствие – повышается риск развития острого миелобластного лейкоза.
Такие вторичные лейкозы встречается после лечения солидных опухолей, онкогематологических заболеваний (лимфогранулематоза, неходжкинской лимфомы). Болезнь может проявиться через 3 или даже 5 лет.

— Какие появляются симптомы?
Патогенные клетки постепенно замещают нормальные. Как следствие – низкий гемоглобин и все симптомы анемии, общая слабость, головокружение. Снижается уровень тромбоцитов – соответственно появляются различные кровотечения (спонтанные синяки без ушибов, у женщин нарушается менструальный цикл). Уменьшение количества лейкоцитов (выполняющих функцию защиты организма от инфекций) влечет снижение иммунитета и развитие тяжелых инфекций. У пациентов снижается масса тела, аппетит, появляется повышенная утомляемость, ничем не объяснимая температура. Могут возникнуть опухолевые очаги поражения вне костного мозга: в центральной нервной системе, лимфоузлах, мягких тканях.

— Насколько часто встречается острый миелобластный лейкоз?
В среднем это 4 случая на 100 000 населения в год. При этом если у молодых людей это может быть от 12 до 20 случаев на миллион в год, то у людей старше 60 лет – это 40-60 на миллион. Очевидно, что в старших возрастных группах острый миелобластный лейкоз встречается значительно чаще.

— Какие есть методы лечения в арсенале современного врача?
Методы лечения острых миелобластных лейкозов можно разделить на три большие группы.
Первая – это давно известная и хорошо изученная химиотерапия. С 80-х годов XX века определены группы цитостатических препаратов, наиболее эффективных при ОМЛ. Наилучшие результаты достигаются при проведении программной терапии, включающей последовательные курсы «индукции» и «консолидации» ремиссии. К началу XXI века развитие возможностей сопроводительной терапии (новые антибактериальные, противогрибковые препараты) позволило значительно увеличить интенсивность проводимой химиотерапии и достигать ремиссии у 50-80% пациентов.
Однако унифицированные протоколы терапии не одинаково помогают пациентам. С развитием генетики и молекулярной биологии врачи поняли, что обусловлено это в первую очередь молекулярно-генетическими аномалиями. Это стало основой для определения групп риска развития рецидива заболевания и выделения групп пациентов, для которых важным этапом терапии является использование интенсивных высокодозных режимов химиотерапии и тех, которым одной химиотерапии недостаточно для длительного сохранения достигнутой ремиссии.
У этих пациентов применяется второй метод – аллогенная трансплантация костного мозга (от донора, который полностью или только на половину совпадает с больным генетически). Это стало настоящим спасением для большой группы пациентов. Однако применение этого метода ограничено физическим состоянием и возрастом больных.
Третье направление – это таргетная (от англ. target – мишень) терапия. Оно появилось с развитием генетики и молекулярной биологии. Ученые научились определять, какие именно генетические нарушения произошли в клетках, и воздействовать только на них. При этом здоровые клетки не страдают так, как при обычной химиотерапии.
Но поскольку генетических поломок, вызывающих разные виды острого миелобластного лейкоза, существует очень много, к каждой из них нужен свой таргетный препарат.

— К каким из генетических поломок уже создан таргетный препарат?
В качестве классического примера таргетной терапии можно привести препарат для лечения острого промиелоцитарного лейкоза (еще в 80-х годах было выяснено, какое именно генетическое изменение приводит к этому виду лейкоза).
Оказалось, что происходит замена участка 15-ой хромосомы на участок 17-ой. В результате белок, который должен синтезироваться в нормальном состоянии, меняет свою структуру и больше не стыкуется с рецептором – ретиноевой кислотой. А без этого соединения не созревают нормальные компоненты крови.
Ученые выяснили, что если в организме превысить норму ретиноевой кислоты во много раз, то все-таки удается включить этот неработающий белок и правильные клетки начинают активно созревать. Этот механизм (превышения ретиноевой кислоты) действует только на нужные клетки. То есть ученые подобрали «ключ» – нашли таргетный препарат (весаноид).
И если до момента открытия этого препарата (он не имеет токсического действия) данный вид лейкозов считался наиболее неблагоприятным, то сейчас это самый благоприятный вариант – около 90 % пациентов достигают ремиссии и живут потом без рецидивов всю жизнь.

— Поразительно, насколько наука приблизилась к победе над раком.
Да, действительно. Еще в 80-е годы прошлого века если ставился диагноз – острый миелобластный лейкоз – то практически это приравнивалось к смерти. Но буквально за 20-30 лет произошёл серьезный рывок – практически неизлечимое заболевание теперь не является приговором.
Такое стремительное развитие науки позволяет с оптимизмом смотреть в будущее врачам гематологам и их пациентам. В нашем Центре наличие современного оснащения (ламинарные потоки воздуха, инфузионная техника, наличие специализированная реанимационная служба), современной генетической и молекулярно-биологической лаборатории, возможность взаимодействия с научным отделом, специалистами смежных профилей позволяет проводить как риск-адаптированную терапию с использованием высокодозных режимов химиотерапии, трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, так и внедрять методы молекулярного мониторинга и таргетной фармакотерапии.

IMG_20180427_162442-2-0

На фото – Лариса Леонидовна Гиршова и ее пациентка, которой был поставлен диагноз острый миелобластный лейкоз в 2007 году.

Сразу была проведена программа интенсивной химиотерапии, и как результат – достигнута ремиссия. Болезнь не возвращалась целых 10 лет. Рецидив случился только в 2017-ом. Но на этот раз врачи уже были готовы применить новый метод лечения – гаплотрансплантацию костного мозга. Такой вид трансплантации стал доступен совсем недавно. Он позволяет делать пересадку от человека, который совместим с пациентом всего на половину. А это значит, что больше не надо искать полностью совместимого донора – им может стать близкий кровный родственник пациента.

Пациентка прошла подготовительный курс химиотерапии с достижением ремиссии и после этого была готова к трансплантации.

Три месяца назад ей сделали гаплотрансплантацию. Костный мозг прижился и химеризм достиг 90% (химеризм — сосуществование клеток разных генотипов в одном организме).

Сейчас Ольга продолжает курс иммуносупрессивной терапии с постепенным снижением доз, у нее восстанавливаются показатели крови. Это необходимая мера, основная цель которой заключается в уменьшении количества патогенных клеток до необнаруживаемого доступными методами диагностики уровня.

«Прогноз для пациентки благоприятный. В ближайшее время она готовится к выписке. Болезнь уже вряд ли вернется снова», – говорит Лариса Леонидовна.