июл 122018
 

EMHCP

С 8 по 11 июня 2018 года в Барселоне под эгидой Европейского общества по артериальной гипертензии прошел ежегодный 28-й Европейский конгресс по артериальной гипертензии и сердечно-сосудистой профилактике.

Центральным событием конгресса стало представление публике новых совместных рекомендаций Европейского общества по артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии. Пленарные заседания, на которых проходило обсуждение новых рекомендаций, собрали наибольшее число слушателей – зал, рассчитанный на аудиторию почти в 2000 человек, был переполнен. После выхода в печать американских рекомендаций 2017 г. кардиологи европейских стран с нетерпением ожидали оглашения позиции европейских экспертов по ключевым вопросам диагностики и лечения артериальной гипертензии.

Фото2

Однако, вопреки ожиданиям, ни взрыва, ни землетрясения не произошло: европейские эксперты оказались консервативнее американских, оставив определение и классификацию степеней повышения артериального давления без изменений. В то же время позиция по двуступенчатым целевым уровням достаточно необычна и на практике еще предстоит узнать, насколько она реализуема и удобна. Ключевые изменения коснулись терапии артериальной гипертензии, как неосложненной, так и при наличии сопутствующих заболеваний, лечения резистентной АГ, подходов к интервенционным вмешательствам при артериальной гипертензии, контроля за приверженностью к терапии и других вопросов.

Обзор новых рекомендаций последовательно представили ведущие эксперты-авторы новых рекомендаций: профессор К. Наркевич (Польша) познакомил аудиторию с позицией экспертов в отношении классификации и определения артериальной гипертензии, профессор Дж. Редон (Испания) привел рекомендации по применению офисного и внеофисного измерения артериального давления, профессор Э. Агабити Розеи (Италия) отметил изменения, касающиеся стратификации риска; профессор Л.М. Руилопе (Испания) представил показания к началу антигипертензивной терапии, профессор Г. Манчиа (Италия) – новые целевые уровни, профессор А. Кока (Испания) – подходы к модификации образа жизни, профессор Вильямс (Великобритания) – алгоритм назначения медикаментозной терапии. Действующий президент Европейского общества по артериальной гипертензии профессор К. Тсиоуфис (Греция) отразил положение об интервенционных методах лечения артериальной гипертензии; профессор Р. Шмидер (Германия) озвучил экспертное мнение по лечению артериальной гипертензии в особых группах; профессор М. Бурнье (Швейцария) обрисовал рекомендованный алгоритм наблюдения за пациентами.

Завершил краткий обзор профессор Манчиа, представив на суд аудитории впечатляющий список вопросов, требующих дальнейших исследований и доказательств.  Число этих пробелов (или англ. gaps) превышает количество рекомендаций в соотношении 4:1 и составляет 26 положений. Среди них – определение оптимального метода для измерения артериального давления при фибрилляции предсердий, планирование оптимальной программы по скринингу населения для выявления артериальной гипертензии, оценка дополнительной пользы проведения внеофисного измерения артериального давления, изучение дополнительных лечебных эффектов и влияния на исходы у рекомендованных терапевтических вмешательствах при резистентной гипертензии; определение влияния на исходы лечения пациентов с высоким нормальным АД, молодых и пожилых пациентов и роли терапии при особых формах артериальной гипертензии («белого халата» и маскированной) и многие другие вопросы.

Все, кто не смог приехать в Барселону на конгресс, получили возможность познакомиться с новыми рекомендациями из первых уст благодаря прямой трансляции заседания на канале Европейского общества кардиологов (запись доступна по ссылке http://www.eshonline.org/esh-annual-meeting/; на русском языке краткий обзор ключевых изменений в рекомендациях опубликован в третьем выпуске журнала «Артериальная гипертензия» 2018 года и для зарегистрированных пользователей доступен на сайте журнала htn.almazovcentre.ru).

Согласно статистическому отчету президента Европейского общества по артериальной гипертензии профессора К. Тсиоуфиса (Греция), в Конгрессе приняли участие представители 67 стран, было получено 1145 тезисов, при этом первое место по числу поданных работ заняла Италия (120 тезисов), а второе (уже не первый год подряд) – Россия (102 принятых доклада) с существенным отрывом от следующих за ней Испании, Греции, Китая и пр. Помимо традиционных пленарных заседаний, сателлитных симпозиумов и 12 утренних сессий, программа включала 4 тематических секции, 11 совместных сессий с другими научными сообществами, 3 обучающих семинара, разбор клинических случаев, 3 встречи с экспертами, 2 сессии по обучению практическим навыкам, 3 семинара по горячим вопросам. Дополнительно были проведены Балканский симпозиум, сессия Бразильского общества по кардиологии, сессия Португальского общества.

Всего во время Конгресса было представлено 178 устных докладов, 863 постерных презентации на модерируемых постерных сессиях, 71 устное сообщение в рамках постерной сессии. Российские исследователи приняли активное участие в Конгрессе, выступив как с устными (всего 8 докладов), так и с постерными сообщениями (всего 106, включая совместные с международными коллективами работы). В то же время, по сравнению с предыдущими конгрессами, в 2018 году ни на одном из заседаний не было председателей из России.

Фото3

В первый день конгресса были проведены заседания рабочих групп Европейского общества по артериальной гипертензии, на которых председатели и члены рабочих групп представили краткие сообщения о последних достижениях и остающихся нерешенными вопросах в той или иной области, включая интервенционное лечение артериальной гипертензии, сложности ведения пациентов с острыми инсультами при различных их типах, лечения больных высокого риска, с эндокринными гипертензиями, сердечно-сосудистую профилактику в странах с низкими доходами, особенности оценки анамнеза сексуальной дисфункции и другие.

В ходе дальнейших сессий более подробно обсуждались вопросы лекарственной терапии артериальной гипертензии, в частности, персонализированный подход, лечение в особых группах (в педиатрической, геронтологической практике и др.), комбинированной терапии. На сессии по экспериментальным исследованиям и клинической фармакологии Н. Э. Звартау (Санкт-Петербург) убедила аудиторию в том, что оперирование большими данными – одна из основ персонализированной медицины, так как с помощью построения моделей, включающих разнообразный спектр индивидуальных параметров, позволяет предсказывать ответ пациентов на терапию, прогнозировать исходы и т.д.

Фото5

Н. Э. Звартау (Санкт-Петербург)

Резистентная артериальная гипертензия, несмотря на появление большого числа медикаментозных средств и интервенционных подходов, остается камнем преткновения современной гипертензиологии. Стратегии ведения пациентов с рефрактерной артериальной гипертензией была посвящена не одна сессия конгресса. В этой области особое внимание было уделено диагностике и тактике ведения пациентов с фибромускулярной дисплазией, различным вариантам течения данной патологии. Были представлены первые результаты Регистра пациентов с фибромускулярной дисплазией (профессор А. Песу, Бельгия). Рассмотрены вопросы эффективности интервенционных вмешательств, таких как методы активации барорефлекса, перспектив ренальной денервации, возможности применения экспандера каротидного синуса, денервации каротидного тела, электрической стимуляции дуги аорты, искусственной артериовенозной фистулы. Наряду с этими широко обсуждаемыми интервенционными вмешательствами одно сообщение касалось отдаленных исходов применения метода нейрососудистой декомпрессии ствола головного мозга при резистентной артериальной гипертензии. Авторы доклада убеждены, что в ряде случаев, при наличии особенностей строения сосудистого русла мозговых артерий, способствующих поддержанию повышенного артериального давления, этот метод может быть высокоэффективным. В одно из заседаний по резистентной гипертензии были включены два доклада российских исследователей: Т. Рипп (Томск) доложила результаты сравнительного исследования эффективности дистальной и традиционной ренальной денервации, а Л. Коростовцева (Санкт-Петербург) представила данные об изменении уровня асимметричного диметиларгинина после симпатической ренальной денервации.

Фото7

Л. Коростовцева (Санкт-Петербург)

Запоминающейся оказалась лекция по выявлению псевдорезистентности с приведением ярких случаев низкой комплаентности пациентов к данным рекомендациям. В таких ситуациях врач должен выступать практически в роли следователя, применяя методы, позволяющие уличить пациента в неприеме лекарственных препаратов. Несмотря на дороговизну лабораторные методы оценки концентрации лекарственных препаратов в биологических жидкостях (моче, крови) все больше внедряются в рутинную практику. Новые технологии, получившие название «цифрового шпиона» и представляющие собой устройство, считывающее время приема таблетки, в которую встроен цифровой чип, по мнению разработчиков, позволят повысить приверженность пациентов к терапии, хотя сама идея «слежки» за пациентом представляется сомнительной с точки зрения медицинской этики.

Фото8

Другим перспективным направлением, позволяющим, с одной стороны, повысить приверженность пациентов к терапии, с другой – уменьшить нагрузку на врачебном приеме, снизить врачебную инертность, расширить возможности для пациентов по получению консультаций специалиста, контроля своего состояния, является использование информационных и коммуникационных технологий. Немаловажным аспектом является и потенциальное снижение стоимости таких консультаций и лечения в целом. Так называемому mHealth (mobile Health) было отведено отдельное заседание, где обсуждались возможности применения мобильных, цифровых, электронных программ в системе профилактической медицины, особенно в странах с низкими доходами.

Ряд докладов был посвящен сравнению различных подходов к измерению артериального давления (офисные и внеофисные; манжетные и безманжетные и пр.), их роли в скрининговых программах по выявлению гипертензии, в т. ч. маскированной гипертензии, прогностическому значению пороговых уровней при применении разных методов. В вопросах мониторирования артериального давления ведущим европейским экспертом остается профессор Ж. Парати (Италия), ученик и последователь профессора А. Занкетти. В своем докладе он обратил внимание на сложности мониториования и ведения пациентов с артериальной гипертензией и ожирением.

Не менее обсуждаемыми темами стали и другие аспекты коррекции различных факторов риска, скрининговые программы по выявлению раннего сосудистого старения, инициаторами которых выступают профессор С. Лоран (Франция) и профессор П. Нильссон (Швеция). Безусловно, не обошли вниманием и различные метаболические нарушения, включая сахарный диабет, дислипидемии, нарушения обмена мочевой кислоты, которым была посвящена отдельная сессия. В ходе сессии по вопросам диабетологии коллега из Санкт-Петербурга И. Пчелин представил доклад о связи воспалительных маркеров и состоянии сердечно-сосудистой системы и почек у пациентов с сахарным диабетом. Собственные данные о влиянии ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2) на вариабельность артериального давления доложила профессор Л. Минушкина (Москва).

На одной из утренних сессий эксперты коснулись вклада в повышение артериального давления тревожных состояний и психологического стресса, который с 2018 года официально признан фактором риска артериальной гипертензии.

На встречах с экспертами слушатели получили возможность узнать о том, как применять генетические исследования в кардиологии (председатель – профессор А. Доминичак, Великобритания), как микроРНК влияют на развитие артериальной гипертензии и поражения органов-мишеней (председатель – профессор Т. Унгер, Нидерланды), а также обсудить слабые стороны исследования SPRINT (председатель – профессор Л. Линдхольм, Швеция).

Традиционные дебаты в этом году коснулись спора вокруг определения артериальной гипертензии и классификации уровней повышенного артериального давления. Однако, несмотря на злободневность темы и желания председателя спровоцировать докладчиков на конфликт, после представления позиции европейских экспертов горячего спора удалось избежать, к некоторому разочарованию слушателей, и американская позиция, представленная профессором П. Велтоном (США) не нашла поддержки аудитории (2 голоса против всего зала). Напротив, он признал, что американская классификация 2017 года привела к «эпидемиологической революции» и призвал всех к совместной работе и более тесному взаимодействию.

Не стихает интерес и к изучению частых осложнений и клинико-ассоциированных состояний при артериальной гипертензии, в частности, нарушений ритма сердца и сердечной недостаточности как финала сердечно-сосудистого континуума. Не обошли стороной эту область и российские ученые. Блестяще выстроенный доклад профессора Е. И. Барановой (Санкт-Петербург) о связи маркеров фиброза эпикардиального жира и показателей электроанатомического картирования при фибрилляции предсердий вызвал живой интерес аудитории. (фото 10) Доктор М. Марков (Москва) представил интересную концепцию о патогенетической связи односторонней окклюзии сонных артерий и легочной гипертензии.

Фото10

Профессор Е. И. Баранова

В предконгрессные дни состоялось третье заседание Международного клуба по артериальной гипертонии (International Hypertension Club). Делегат от России Н.Э. Звартау, к.м.н., начальник организационно-методического управления кардиологии и сердечно-сосудистой хирурги ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, в кратком сообщении затронула вопрос необходимости включения в рекомендации по артериальной гипертензии раздела по ведению пациентов с сочетанной патологией печени, что вызвало бурное обсуждение и интерес других участников встречи. В последующем, при представлении новых рекомендаций 2018 года, стало очевидно, что этот вопрос так и остался открытым, но, возможно, при более тесном взаимодействии с гастроэнтерологами в следующем пересмотре рекомендаций этот пробел удастся заполнить.

Необходимо отметить, что связь заболеваний желудочно-кишечного тракта и артериальной гипертензии неоднократно становилась предметом дискуссий в ходе конгресса.  Особое внимание исследователи уделяют роли кишечной микробиоты в развитии и поддержании сердечно-сосудистых заболеваний. В своей лекции профессор Д. Мюллер (Германия), получивший награду имени Бьорна Фолкова,  привел веские аргументы в пользу того, что избыточное потребление соли оказывает колоссальное влияние на рост микрофлоры кишечника, приводя к подавлению роста лактобактерий. Это в свою очередь ведет к активации неспецифического клеточного иммунитета и, вероятно, способствует воспалительным процессам, лежащим в основе атеросклероза. Соответственно ограничение потребления соли как один из ключевых факторов модификации образа жизни в сердечно-сосудистой профилактике приобретает новую окраску с патогенетической точки зрения.

Фото11

В целом весь конгресс 2018 года прошел как посвящение памяти профессора Альберта Занкетти (27 июля 1926 г. – 24 марта 2018 г.), ушедшего на 92-м году жизни, –выдающегося ученого, до последнего дня продолжавшего активную научную и педагогическую деятельность, занимавшегося исследованиями центральной и вегетативной регуляции артериального давления, одним из первых внедривших амбулаторное измерение артериального давления в практику, основавшего Международное и Европейское общества по артериальной гипертензии… Невозможно перечислить всех достижений и областей интересов А. Занкетти. В течение многих лет он оставался основным вдохновителем и организатором ежегодных конгрессов, объединяющих специалистов со всего мира, что способствовало обмену опытом и знаниями, развитию международных связей и взаимодействию профессионалов из различных областей медицины, связанных с гипертензиологией. Он воспитал целую плеяду ученых и клиницистов, для которых стал Наставником и Учителем, примером высокого профессионализма, преданности своему делу, нравственных принципов и человеческого отношения к окружающим. Многие из учеников А. Занкетти приехали на Конгресс для того, чтобы почтить память этого замечательного Человека.

Нельзя не отметить, что в рамках Конгресса состоялось еще одно посвящение. Отдельное пленарное заседание было проведено в честь еще одного выдающегося исследователя – Стива Джулиуса (Stevo Julius), которому исполнилось 90 лет.

Фото14

Стив Джулиус

Заседание прошло в очень волнующей, эмоционально живой, неформальной атмосфере. Ученики, коллеги, друзья юбиляра приехали с разных концов планеты (из Австралии, США, Филиппин и др.), чтобы выразить ему свою дружбу, любовь, расположение и поделиться своими воспоминаниями о совместных проектах, исследованиях.

Профессор Эслер (M. Esler, Австралия) кратко изложил основные открытия, сделанные профессором Джулиусом в ходе исследования роли симпатической нервной системы в патогенезе артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых осложнений. Профессор Эган (B. Egan, США) продолжил эстафету обзором исследований гемодинамики. Доктор Несбитт (S. Nesbitt, Даллас, Техас) доложила о результатах легендарного исследования TROPHY, показавшего вклад высоконормального артериального давления в повышение сердечно-сосудистого риска, что в конечном итоге привело к изменению классификации степеней повышения артериального давления в новых американских рекомендациях, вышедших в 2017 г. Профессор Меджиа (A. Mejia, Филиппины) представила обзор исследования Tecumseh, которое она назвала Фрамингемским исследованием Джулиуса.  Профессор Джеймерсон (К. Jamerson, США), в настоящее время работающий в Университетской клинике Мичигана вместе с профессором Джулиусом, рассказал о проводимых под руководством старшего коллеги исследованиях вегетативной нервной системы при метаболическом синдроме. В продолжение профессор Палатини (P. Palatini, Италия) суммировал результаты исследований профессора Джулиуса по оценке связи частоты сердечных сокращений с риском сердечно-сосудистых заболеваний, начатых еще в 1990-х годах, включая исследование VALUE. Эти исследования повлияли на решение европейских экспертов создать консенсусный документ по ведению пациентов с артериальной гипертензией и высокой частотой сердечных сокращений (от 2016 г.), а также включить повышенную частоту сердечных сокращений в список факторов сердечно-сосудистого риска в новом пересмотре рекомендаций 2018 г.

Завершил череду лекций профессор Кжелдсен (S. E. Kjeldsen, Норвегия), ученик профессора Джулиуса. Он показал, как последовательно и логично появлялись идеи проведения исследований HOT, LIFE и VALUE, ставших классикой современной кардиологии. Каждый выступающий постарался привнести в свой доклад что-то неформальное: личные воспоминания, архивные фотографии 50-летней давности, курьезные истории, связанные с планированием и проведением исследований. Так, профессор Эслер (M. Esler) продемонстрировал фотографию, снятую во время прогулки на катере на заре карьеры юбиляра. Профессор Кжелдсен (S. E. Kjeldsen) представил «Выдающиеся умы клинических исследований по артериальной гипертензии» (“The masterminds of Clinical Trials in Hypertension“) – Стива Джулиуса и Леннарта Ханссона, вдохновителей исследований HOT, LIFE и VALUE, результаты которых кардинально изменили наши представления о терапии артериальной гипертензии.

Сам юбиляр в ответной речи, поблагодарив всех выступавших и присутствовавших, отдельные слова благодарности выразил своей супруге, его неизменной спутнице и хранительнице всех научных посиделок. Растроганный выступлениями друзей, профессор Стив Джулиус, призвал присутствующих не смотреть на науку как на скучное занятие и не воспринимать ученых как занудных людей, как может показаться со стороны. Оглядываясь назад и вспоминая, как весело они с коллегами проводили время при планировании исследований и регулярных отчетных встречах (совершая пешие прогулки и байдарочные походы, устраивая небольшие вечеринки и шумные празднества), он пожелал всем ученым превращать рутину в праздник, получая радость и удовольствие от ежедневной работы.

В целом это укладывается в концепцию, представленную доктором Влачопоулосом (Греция) и поддерживаемую другими экспертами в области сосудистого старения, о факторах, способствующих снижению жесткости сосудистой стенки и тем самым потенциально снижающих риск сердечно-сосудистых осложнений. Согласно результатам недавно опубликованных исследований, лучшим средством для повышения эластических свойств артериальной стенки является прогулка по парку, прослушивание любимой музыки (независимо от того, классика это или рок) и релаксация.

Фото18

Концепция, представленная доктором Влачопоулосом (Греция)

Собственно говоря, Барселона предлагает все возможности для приятной и полезной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. И посещение Конгресса для каждого участника само по себе стало одним из праздников, о которых говорил профессор С. Джулиус, местом встречи со старыми друзьями и установления новых контактов с коллегами. Прогулки по парку на горе Монжуик, вечера у поющих фонтанов, посещение легендарного парка Гуэль, где каждый взрослый может себя вновь почувствовать ребенком и посетить пряничные домики из детской сказки, познакомиться с саламандрой, ставшей символом Барселоны, совершить променад по виадукам, с которых открывается фантастический вид на Средиземное море, посидеть на самой длинной и, вероятно, самой удобной скамейке, созданной гением Антонио Гауди… Если добавить к этим впечатлениям средиземноморскую диету, испанское вино и морской воздух, то можно утверждать, что Конгресс подарил всем участникам 3-дневный интенсивный курс введения в сердечно-сосудистую профилактику.

Фото24

Парк Гуэль

Молодые ученые Центра Алмазова, принявшие участие в Конгрессе, выражают признательность руководству учреждения и Совету обучающихся и молодых ученых за предоставленную возможность посетить 28-й Европейский конгресс по артериальной гипертензии и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

Материалы подготовили: А. О. Конради, Л. С. Коростовцева, М. В. Ионов, Н. Э. Звартау, Н. Г. Авдонина, А. Б. Алиева