Лечение сахарного диабета 2 типа с помощью операции: преимущества нового метода
В Центре Алмазова проводится лечение сахарного диабета второго типа инновационным методом — с помощью хирургических вмешательств на желудочно-кишечном тракте. Еще некоторое время назад в это трудно было поверить, однако в отличие от консервативной терапии, этот метод во многих случаях позволяет избавиться от применения лекарственных препаратов.
Сахарный диабет представляет собой серьезную медико-социальную проблему, что обусловлено высокой распространенностью этого заболевания, прогрессирующим течением и большим количеством осложнений.
Наиболее распространенными формами сахарного диабета являются сахарный диабет 1 типа (СД1), связанный с нарушением выработки инсулина β-клетками поджелудочной железы и абсолютной инсулиновой недостаточностью (10%), и сахарный диабет 2 типа (СД2), обусловленный относительным недостатком инсулина (90%). В подавляющем большинстве случаев развитие СД2 связано со снижением чувствительности тканей к инсулину.
По данным ВОЗ, на сегодняшний день сахарным диабетом страдает каждый десятый человек на земле старше 18 лет. Ежегодное увеличение вновь выявленных случаев СД2 достигает 7%, а общий риск смерти пациентов с диабетом в два раза выше риска смерти людей того же возраста без него. Одним из основных осложнений СД2 является поражение кровеносных сосудов различной локализации, которое получило название диабетической ангиопатии.
Как известно, лечение сахарного диабета направлено на достижение нормального уровня глюкозы в крови. Обычно эндокринологи ориентируются на гликированный (гликолизированный) гемоглобин — показатель, который зависит от среднего уровня глюкозы в крови на протяжении срока жизни эритроцитов. Современная консервативная терапия СД2, при условии соблюдения диеты, обеспечивает снижение уровня гликированного гемоглобина до нормального уровня, но это требует от пациента постоянного приема препаратов и контроля гликемии. В отличие от консервативной терапии, действие хирургического лечения при СД2 подразумевает достижение нормальных показателей глюкозы в крови при отсутствии необходимости приема лекарств. То есть важным эффектом хирургического лечения является ремиссия СД2, которая достигается в 76,8% случаев.
Первые бариатрические операции, выполнявшиеся более 60-ти лет назад, не были столь физиологичны и после них имело место большое количество осложнений. С момента выполнения первой операции по настоящее время бариатрическая хирургия совершила свой эволюционный путь. Было предложено более 40 видов различных бариатрических операций, причем каждое новое поколение операций не только устраняло недостатки предшествующих, но и усиливало их положительные эффекты. Положительное влияние бариатрических операций на течение СД2 было отмечено более 20 лет назад и связывалось со снижением избыточной массы тела.
Революционными стали исследования известного хирурга W. Pories, опубликованные в 1995 году. На основании 14-летних наблюдений были получены данные о снижении уровня гликемии у 83% из 146 пациентов, которым по поводу ожирения была выполнена операция желудочного шунтирования. Основным выводом стал факт компенсации СД2 уже через 2 недели после операции, т. е. еще до снижения массы тела, задолго до значимого снижения избыточной массы тела. Новые данные позволили говорить о наличии дополнительных механизмов, влияющих именно на состояние углеводного обмена. Так была открыта роль антидиабетических гормонов-инкретинов, вырабатывающихся в желудочно-кишечном тракте. После выполнения бариатрических операций уровень инкретинов значительно повышается, по сути формируется их эндогенное депо, а выделение, в отличие от фармакотерапии, происходит согласованно с приемом пищи.
Официальное признание хирургического метода лечения СД2 произошло в 2011 году. На Втором конгрессе Международной федерации диабета (IDF) ведущими экспертами по диабету и бариатрической хирургии было опубликовано положение о том, что бариатрическая операция может рассматриваться в качестве общепринятого метода лечения СД2.
Международной федерацией хирургии ожирения (IFSO) рекомендованы следующие операции:
1) Желудочное шунтирование, которое выполняется с 1966 г. На протяжении многих лет данная операция совершенствовалась и по мнению большинства хирургов мира является «золотым стандартом» бариатрической хирургии. Она заключает в себе уменьшение объема желудка, который соединяется с тонкой кишкой, в результате чего питательные вещества в ограниченном количестве минуют большую часть желудка и начальные отделы тонкой кишки. Данная операция с комбинированным эффектом, так как за счет выключения из пищеварения начальных отделов тонкой кишки происходит воздействие на клетки, вырабатывающие гормоны, которые стимулируют продукцию инсулина.
2) Продольная резекция желудка является относительно молодой операцией, но уже в 2014 году за счет эффективности и относительной технической простоты стала наиболее часто выполняемой операцией в мире. Ограничительный эффект этой операции достигается путем формирования из желудка узкой трубки объемом около 150 мл. Являясь анатомически ограничительной, данная операция реализует три физиологических эффекта: ограничение поступления пищи, стимуляция продукции противодиабетических гормонов желудочно-кишечного тракта и за счет удаления части желудка снижение уровня в плазме крови гормона, ответственного за чувство голода.
Говоря о хирургии СД2 необходимо отметить, что большую часть больных составляют пациенты с той или иной степенью ожирения, однако, группа больных СД2 по своей структуре неоднородна и с каждым годом появляется все большее количество данных, свидетельствующих об эффективности бариатрических операций у пациентов с СД2 без выраженного ожирения. В эту группу входят пациенты с нормальной, избыточной массой тела или первой стадией ожирения, имеющие индекс массы тела меньше 35 кг/м². Данное разделение не случайно и обусловлено тем, что развитие СД2 у этой группы пациентов обусловлено не столько нарушением восприимчивости тканей к инсулину, сколько вторичным нарушением функции инсулярного аппарата поджелудочной железы. Соответственно, для этих пациентов при хирургическом вмешательстве наиболее значимым является восстановление пула бета-клеток и улучшение секреции инсулина. Именно для этой группы пациентов в последнее время разработаны операции с выраженным инкретиновым эффектом без влияния на всасывательную способность ЖКТ. Одной из таких операций является илеотранспозиция, заключающаяся в перемещении участка подвздошной кишки в начальные отделы, в результате чего разные отделы тонкой кишки «меняются между собой местами». После операции происходит стимуляция углеводами расположенных в перемещенном сегменте тонкой кишки L-клеток, которые вырабатывают гормоны — инкретины, прежде всего Глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1).
В Центре Алмазова в основу работы положен мультидисциплинарный подход, работает команда специалистов, включающая хирургов, эндокринологов, кардиологов, диетологов и психологов, что позволяет добиваться максимальной эффективности и безопасности выполняемых вмешательств. Решение о методе лечения принимается совместно с эндокринологом, после всестороннего обследования пациента согласно рекомендациям Международной федерации диабета, Международной федерации хирургии ожирения (IFSO) и Российского Общества бариатрических хирургов.
Как получить консультацию по данной проблеме:
Пациент с СД2 может взять направление на консультацию в Центр Алмазова у эндокринолога или терапевта по месту жительства с полисом ОМС или записаться через отдел платных услуг Центра. В Лечебно-реабилитационном комплексе прием пациентов с ожирением и СД2 ведет врач-эндокринолог Е. Н. Кравчук. При наличии показаний к хирургическому лечению пациент направляется на консультацию к бариатрическому хирургу, который вместе с эндокринологом принимает окончательное решение и выбирает методику операции.