Что изменилось за годы существования трансплантации?

Интервью Симоненко Марии Андреевны (научного сотрудника НИЛ кардиопульмонального тестирования, врача — кардиолога-трансплантолога Клинико-диагностического центра Центра Алмазова).

Что изменилось за годы существования трансплантации?

Первый этап был инициирован более 50 лет назад, когда возникло направление «трансплантация сердца», но распространение данного метода лечения началось в 1980-х с момента создания иммуносупрессивных препаратов и разработки схем их применения, что стало вторым этапом. Как можно видеть по результатам регистра Международного сообщества трансплантации сердца и легких (International Society of Heart and Lung Transplantation), за прошедшие 30 лет появилась тенденция к увеличению выживаемости пациентов после пересадки, благодаря третьему этапу — разработке методов лечения посттрансплантационных осложнений, таких как криз отторжения трансплантата, дислипидемия, остеопороз и посттрансплантационная артериальная гипертензия. В последние годы мы видим, как набирает популярность следующий этап — разработка алгоритмов профилактики развития посттрансплантационных осложнений, протоколов своевременного выявления сопутствующих патологий и новых заболеваний и схем лечения, которые обеспечивали бы оптимальную работу сердечного трансплантата, но с меньшим количеством нежелательных явлений, ассоциированных с длительностью, токсичностью и взаимодействием между иммуносупрессией и остальными препаратами, которые пациенты пожизненно применяют. И в этом немаловажную роль играют диспансерное наблюдение, вакцинация и долгосрочная реабилитация трансплантационных пациентов.

Как Вы думаете, отличаются ли трансплантационные пациенты от других больных?

И да, и нет. Трансплантационные пациенты сталкиваются с различными видами посттрансплантационных осложнений, и не только связанных с функцией сердечного трансплантата, но и с сопутствующими патологиями. После пересадки все реципиенты пожизненно наблюдаются у лечащего врача-трансплантолога. С учетом сложностей трактовки результатов лабораторно-инструментального обследования и нередко атипичной клинической картины нагрузка в диагностике новых заболеваний, в том числе не только из-за ухудшения функции одного трансплантированного органа, ложится на плечи врача-трансплантолога. Многие препараты, которые применяются у пациентов после трансплантации сердца, такие же, как и для остальной популяции, но при этом могут отличаться объемы и схемы терапии, дозы и длительность лечения. Не все лекарства обладают той же безопасностью и эффективностью. Например, бета-блокаторы в раннем послеоперационном периоде не приводят у большинства к ритмурежающему эффекту, а азитромицин, который вошел во многие схемы лечения ковида, сопровождается большим количеством осложнений и нежелательных явлений и не является препаратом выбора у реципиентов сердца. С другой стороны, у трансплантационных больных есть ограничения: применение иммуномодуляторов, биологически активных добавок и поливитаминов не обосновано и ассоциировано с риском развития криза отторжения и/или дисфункции сердечного трансплантата. Особая клиническая картина в трансплантационной популяции и ограничения в лечении, вызванные соблюдением баланса эффективности, безопасности и токсичности, подтверждают важность преемственности между врачами различных специальностей, амбулаторным и стационарным звеньями для выбора оптимальной тактики ведения и повышения выживаемости пациентов.

Более того, за прошедшие годы стало популярным новое определение и все чаще уделяется внимание важности ведения пациентов кардиологической командой (heart team). Все трансплантационные реципиенты — коморбидные, поэтому состав мультидисциплинарной команды расширяется, включая не только кардиологов, кардиохирургов и аритмологов, реабилитологов, но и общих хирургов, урологов, гинекологов, онкологов, нефрологов и врачей различных специальностей. И расширение возможностей дистанционного наблюдения и телемедицины играет большую роль в создании преемственности в ведении трансплантационной популяции.

Что еще предстоит в будущем сделать для усовершенствования трансплантации?

Длительное время, когда самочувствие пациента ухудшалось и у него появлялись клинические проявления сердечной недостаточности, то его начинали лечить, чтобы стабилизировать состояние, параллельно проводя диагностику для поиска генеза сердечной патологии. И только когда пациент оказывался на пороге жизни и смерти, то начинал менять образ жизни: отказ от курения и алкоголя, физические тренировки, вакцинация и регулярный прием препаратов.

Для улучшения выживаемости и качества жизни популяции важно обеспечивать профилактику и своевременную диагностику пациентов еще до ухудшения их состояния. Здоровый образ жизни, регулярное наблюдение у врачей, возможности лабораторно-инструментального обследования на амбулаторном этапе, в том числе групп риска (семейный анамнез врожденных пороков сердца, профессиональные вредности и т.д.), позволят не только уменьшить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, внезапной сердечной смерти и терминальной сердечной недостаточности, но и отсрочат или позволят избежать трансплантации сердца.

И следующая задача, не менее важная, это разработка программ диспансеризации, профилактики и реабилитации пациентов после трансплантации сердца. Несмотря на наши рекомендации, реципиентам сердца нередко отказывают в посещении спортивного зала, что ограничивает пациентов в выполнении физической нагрузки, весьма важной для поддержания нормального функционирования сердечного трансплантата. Получив второй шанс в жизни, пережив терминальное состояние, люди сталкиваются с реальностью, в которой им отказывают в обучении или возвращении на работу, несмотря на отсутствие ограничений со стороны сердечно-сосудистой системы. Также ограничения в социализации, путешествиях, недопонимание со стороны семьи, друзей и коллег, необходимость пожизненного наблюдения у врачей нередко приводят к депрессии и тревожности в трансплантационной популяции. Развитие преемственности и обучение врачей различных специальностей особенностям ведения пациентов после пересадки, создание программ для поддержания социальной активности больных и возможности для обучения в школах и высших учебных заведениях, а также официальное трудоустройство пациентов с инвалидностью — это важные шаги в усовершенствовании трансплантационных программ и повышении выживаемости реципиентов солидных органов.

---

«Ювелирная мастерская»: как наблюдают пациентов после пересадки сердца

В январе 2021 года исполнилось 11 лет с первой проведенной трансплантации сердца в Центре Алмазова и 5 лет — существованию кардиологического посттрансплантационного кабинета (на базе Консультативно-диагностического центра (КДЦ) НМИЦ им. В. А. Алмазова), в котором все пациенты, прошедшие через трансплантацию, получают квалифицированную пожизненную поддержку от специалистов Центра Алмазова. Научный сотрудник НИЛ кардиопульмонального тестирования, врач — кардиолог-трансплантолог КДЦ Мария Андреевна Симоненко рассказывает о тонкостях работы «ювелирной мастерской», как называют ее сами пациенты, и работе своих коллег.

Масштабы работы

За 11 лет существования программы трансплантации сердца в Центре Алмазова было выполнено 156 операций по пересадке, 7 реципиентов были детьми в возрасте от 10 до 16 лет. Сейчас под наблюдением находятся 120 пациентов (в том числе несколько пациентов, прооперированных не в Центре Алмазова). Для своевременной диагностики и лечения посттрасплантационных осложнений и сопутствующих патологий пациентам рекомендован лабораторный контроль не реже 1 раза в месяц в плановом порядке, при необходимости — чаще. Возможность наблюдения больных единой командой врачей, начиная с этапа сердечной недостаточности, нахождения в листе ожидания трансплантации сердца и затем после проведенной операции — неотъемлемая составляющая мультидисциплинарного и персонифицированного подхода к ведению пациентов, принятого в Центре Алмазова.

Кардиологический посттрансплантационный кабинет

В России существует около 16 центров, в которых проводится трансплантация сердца, и каждый придерживается своего протокола наблюдения. Фокус трансплантационной команды Центра Алмазова на взаимодействии врачей разных специальностей и на долгосрочном диспансерном наблюдении. Прием поддерживающей иммуносупрессивной и сопутствующей терапии и наблюдение у врача — кардиолога-трансплантолога проводится пожизненно после пересадки сердца.

В связи с увеличением количества реципиентов сердца в 2016 году была выполнена реорганизация работы стационарного и амбулаторного звена с последующим открытием кардиологического посттрансплантационного кабинета на базе КДЦ Центра Алмазова.

Все пациенты после трансплантации сердца в НМИЦ им. В. А. Алмазова продолжают наблюдаться на стационарном и амбулаторных этапах вне зависимости от региона проживания. Амбулаторное наблюдение в условиях Центра позволило своевременно выявить развитие посттрансплантационных осложнений или сопутствующей патологии и начать лечение, что в дальнейшем увеличило выживаемость пациентов, а также помогло снизить нагрузку на стационарное звено.

Всем трансплантированным больным рекомендовано в случае появления новых жалоб или ухудшения самочувствия незамедлительно сообщить об этом лечащему врачу. Помимо организованного наблюдения трансплантированных больных, ответственности и дисциплины, большое значение имеет формирование контакта «врач–пациент». Наличие телефона лечащего врача в «быстром наборе» много раз спасало жизнь больных в случае развития острого криза отторжения с дисфункцией сердечного трансплантата, различных сердечно-сосудистых осложнений и инфекционных осложнений, в том числе при коронавирусной инфекции COVID-19.

Несмотря на увеличение трансплантированной популяции в России, у этих пациентов много особенностей по течению заболеваний, диагностике и подбору правильного лечения. Их не всегда можно сравнить со здоровым человеком или больным сердечной недостаточностью. И преемственность, и взаимодействие между врачами играют большую роль в спасении реципиентов после трансплантации.

Жизнь пациентов после трансплантации

По данным Международного сообщества по трансплантации сердца и легких (The International Society of Heart and Lung Transplantation, ISHLT), средняя выживаемость взрослых составляет 10–14 лет и 18–22 года — после пересадки в детском возрасте. Если проследить тенденцию по международным данным, в динамике выживаемость после пересадки сердца увеличивается.

Однако популярно заблуждение, что трансплантация сердца — это «идеальное» решение, и после операции пациент будет полностью здоров. Объем медикаментозной терапии после пересадки может не только не уменьшиться, но и стать больше. Пожизненный период реабилитации и наблюдения, необходимость регулярной физической активности, соблюдение правильного питания, категорический отказ от курения и алкоголя, соблюдение санитарно-гигиенических норм, регулярные явки на амбулаторные визиты в больницу и периодические госпитализации — об этом многие не задумываются. Более того, очень большое значение играет поддержка родственников и общение с другими трансплантированными больными, которые проходят через одни и те же социально-экономические, медицинские проблемы и другие сложности при возвращении к активной жизни после операции. Трансплантация сердца — это спасение, второй шанс в жизни! Но залог выживаемости после операции во многом заключается в ответственном отношении к здоровью самого пациента и его близких.

При этом проведенная трансплантация сердца не влияет на способность водить автомобиль, пациенты могут путешествовать, ходить на рыбалку и охоту, заниматься дачей, ходить в спортивный зал, учиться и работать (несмотря на то, что многие трансплантированные больные являются по документам инвалидами 2 группы).

В Центре Алмазова трансплантация сердца была выполнена пациентам в возрасте от 10 до 67 лет. Семь пациентов были детьми на момент операции, и большинство из них уже окончили школу и в настоящее время получают высшее образование. Часть больных женились или вышли замуж. Встреча двух больных в листе ожидания и последующая трансплантация сердца стали началом их любви. Есть пациенты, которые стали родителями уже в посттрансплантационном периоде, или у кого родились внуки.

Один из пациентов после операции смог вернуться к физическим тренировкам и выиграть первое место в мире в международных соревнованиях по жиму лежа среди ветеранов.

Не в каждой медицинской специальности можно увидеть долгосрочный эффект от проводимого лечения и вести одного пациента более 10 лет. Это бесценно — увидеть трансплантированных больных, которые когда-то неделями спали сидя из-за одышки, не могли пройти без остановки 50–100 м, боролись за свою жизнь в отделении реанимации, выступающими на спортивных соревнованиях, играющими в театре и радующимися простой человеческой жизни!

Школа по ведению больных после трансплантации

Ежегодно в Центре Алмазова проводится постдипломная школа для повышения квалификации врачей в области трансплантации сердца. В этом году цикл лекций «Лечение терминальной ХСН. Терапевтические аспекты трансплантации сердца» прошел с 1 по 12 февраля на базе НМИЦ им. В. А. Алмазова под руководством заведующего НИЛ высокотехнологичных методов лечения сердечной недостаточности к.м.н. Петра Алексеевича Федотова. Впервые цикл был организован в рамках онлайн-платформы, что позволило принять в нем участие еще большему количеству слушателей.

В рамках школы было прочитано 37 лекций врачами различных специальностей, в том числе ведущими специалистами в области сердечной недостаточности и трансплантологии.

Организаторы будут рады видеть новых слушателей в следующем году на VII Постдипломной школе «Лечение терминальной ХСН. Терапевтические аспекты трансплантации сердца» (31 января — 11 февраля 2022 года).